清胆和胃大柴胡汤

李步满，北京大学首钢医院中医科主任，学科带头人。兼任中华中医药学会糖尿病分会常务委员，世界中医药联合会糖尿病专业委员会常务理事。主要从事中医药防治糖尿病及并发症、代谢性心血管病的临床与基础研究。擅于运用中医药治疗内科病、妇科病、产后病、疑难杂病等。

大柴胡汤来源于张仲景所著《伤寒杂病论》，为表里双解剂，具有和解少阳，内泻热结之功效。主治少阳阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

临证时其用法主要为柴胡半斤（24g），黄芩三两（9g），芍药三两（9g），半夏半升（12g），生姜五两（15g），枳实四枚（12g），大黄二两（6g），大枣十二枚（9g）。（注：按古之一两、今之一钱（3g）计量，临证可根据病情及体质调整用量）

煎服方法：以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎，温服一升，日三服。即以水2400ml，煮上列各药至1200ml，去药渣，再煎至600ml，温服200ml，每日服3次。

和解少阳，兼泻里热

大柴胡汤系张仲景为少阳阳明合病所设，少阳郁热兼阳明里实证之主方。《伤寒论》原文第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”根据条文以方测证分析认为，本证多由病在少阳兼邪入阳明，化热成实所致。热扰阳明，胃气内结，则胃脘痞硬;胃气上逆，则呕吐;热迫大肠，下迫下注，则下利;或浊热内结，则大便硬;热结阳明，胃气壅滞，则胃脘拘急或疼痛，或按之痛;胆热扰心，则心烦;胆热上攻，则口苦;胆热逆乱经脉，则胸胁苦满或疼痛;胃气不降，则不欲饮食;正气乘其势而抗邪，则往来寒热或潮热;舌红，苔黄，脉弦数均为少阳阳明郁热之征。治疗以和解少阳，内泻热结为主。

本方功能和解少阳、兼泻里热，是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。方中柴胡专入少阳、疏邪透表为君药，黄芩擅清少阳之郁热，与柴胡同用，能和解少阳，是为少阳病未解、往来寒热、胸胁苦满而设;少用大黄泻热通腑，枳实行气破结，二者相配，可内泻热结，是为“热结在里”之心下痞满硬痛、大便不解、呕不止、郁郁微烦而设;芍药缓急止痛，配大黄可治腹中实痛，伍枳实能调和气血，协柴胡、黄芩清肝胆之热，以防木乘中土;半夏和胃降逆，生姜重用则止呕之功更著，以治呕逆不止;大枣和中益气，合芍药酸甘化阴，既可防热邪入里伤阴之虞，又能缓和枳实、大黄泻下伤阴之弊。总之，本方配伍体现了和解及攻下两法的结合运用，但以和解少阳为主、泻下之力较缓。

辨证施治应用之道

综合现代医学研究报道，大柴胡汤具有抗炎，镇静，双向调节免疫机能，利胆，降低括约肌张力，降低胆石形成率，防止动脉硬化，保护肝脏，调节新陈代谢，降血脂，降血压，抗过敏，镇痛，止呕等作用，这些药理作用是该方广泛应用于治疗临床各科疾病的基础。

方剂功效：和解少阳，通下里实。

适应证候为少阳阳明热证，表现为胃脘痞硬，呕吐，下利，或大便硬，胃脘拘急或疼痛，按之痛，心烦，口苦，胸胁苦满或疼痛，不欲饮食，往来寒热或潮热，舌红，苔黄，脉弦数。

若有胃脘胀满者，加莱菔子、神曲，以消食化积;若有黄疸者，加茵陈、栀子，以清热利湿退黄;若有胆结石者，加海金砂、郁金、石苇，以利胆化石消石;若有胁痛者，加延胡索、桃仁，以行气活血止痛;若眩晕者，加天麻、菊花，以清眩止晕;若心烦失眠者，加酸枣仁、黄连，以清心益血，舍魂安神等。

因本方属攻下邪热之剂，故里虚者禁用。

可治疗多科疾病

大柴胡汤临床运用以消化系统的病症最多。肝、胆、胰三脏器病变表现多集中在胸胁以下和上腹部，这和张仲景原文“心下急”“心下痞硬”和“按之心下满痛”的描述从部位上讲是一致的，大柴胡汤可以作为治疗此类疾病的专方。如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症;胰腺炎;肝炎;急性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃溃疡穿孔;急慢性阑尾炎;麻痹性肠梗阻等。近代以之治疗急腹症，可避免手术之苦，尤具优势。在日本，大柴胡汤已被制成颗粒剂和片剂，广泛用于治疗肝功能障碍、黄疸、胆结石、膽囊炎等疾病。

循环系统疾病，如高血压、慢性心衰、胆心综合征等。

呼吸系统疾病，如急性扁桃腺炎、支气管哮喘、肺部感染等。

代谢性疾病，如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风性关节炎、脂肪肝等。

神经系统疾病，如急性脑血管病、脑卒中合并肺部感染、头痛、三叉神经痛、失眠、眩晕等。

妇科病症，如妇科急性感染性疾病、盆腔炎、盆腔粘连症、经行咽喉肿痛等。

儿科病症，如小儿发热、小儿胃肠型流感、小儿中毒性肠麻痹等。

皮肤科病症，如痤疮、带状疱疹、脂溢性皮炎、酒糟鼻、胆汁淤积性瘙痒症等。

一方治多病是中医的特色，异病同治的关键在中医辨证。大柴胡汤主治少阳病兼里实证，选用其治疗各科疾病时，必须抓住少阳病兼邪热入里，热结于里这一病机，抓住证候要素：腹胀腹痛、恶心呕吐、便秘、发热（寒热往来）、口干苦、食欲不振。不仅要注意到方证的具体表现，还应当注意结合中西医的各种诊断技术以及患者的既往病史，如患者既往有肝胆胰疾患，出现了大柴胡汤的应用指征即可使用，务求“方证相对”才是临床取效的关键。