血管性痴呆的诊治研究进展

柳真裕

542800贺州市人民医院神经内科，广西贺州

血管性痴呆是临床上常见的一种慢性进行性疾病，是由于血管病变导致脑损害而引起的痴呆，在所有痴呆中大约占10%～50%。血管性痴呆发病于不同类型的脑血管疾病中，可造成不同程度的脑功能障碍。国外有多种公认诊断脑血管痴呆的标准，但侧重点不同，须与阿尔茨海默病鉴别，容易出现混淆。现有研究表明，血管性痴呆是可以预防的疾病，要加强诊治，早期干预能够逆转病情。防治血管性痴呆已成为医学研究的热点，中医和西医在治疗血管性痴呆方面均有一定的成果。

血管性痴呆的诊断

早期诊断血管性痴呆具有重要意义，但由于血管性痴呆发病特殊，在早期诊断中有一定难度。需要了解血管性痴呆发病的危险因素，加强预防干预。诊断血管性痴呆首先要对痴呆进行确诊，然后了解患者心脑血管疾病病史[1-2]。诊断血管性痴呆，不仅要综合临床表现、影像学检查，还要考虑其他综合因素，如病史、年龄等。血管性痴呆的危险因素不仅为心脑血管疾病，往往由于患者自身危险因素，以及其他环境因素的共同作用所导致。自身因素包括遗传、非遗传因素[3-5]。最新发现的有微量元素、激素、高同型半胱氨酸血症、神经免疫、感染等因素。

导致血管性痴呆最主要的因素之一是反复性脑卒中，其改变了脑组织的结构和功能。脑卒中的体积、位置和血管性痴呆有密切关系。左侧大脑前、后动脉供血区发生病变，更容易损害认知功能。也有无症状性脑梗死，尤其是皮下白质病变。目前公认在认知损害中，额叶病变、前脑、丘脑、左侧大脑半球病变有重要影响[6]。血管性痴呆与病灶的体积也有关系，体积越大，对相关脑组织越容易发生损害，如果超出代偿能力，就会导致痴呆症状。

心脑血管疾病会导致认知功能损害，大约48%的血管性认知损害患者及55%的血管性痴呆患者有高血压病史[7-8]。57%的血管性认知损害及76%的血管性痴呆有卒中病史。治疗高血压可以降低血管性痴呆的风险或延缓病程。皮质下动脉硬化性脑病，可导致认知功能损害，与脂质代谢异常、糖尿病、高血压等导致的微循环障碍有关。心房纤颤是导致认知功能低下的独立因素，心脏病是潜在的危险因素。积极治疗心脑血管疾病，有利于血管性痴呆的预防。

血管性痴呆发病中年龄是一个比较重要的因素，多发于55 岁以上人群，年龄越大，发病风险越大。据统计，北美洲和欧洲的血管性痴呆比较常见，但在中国、日本、俄罗斯国家患者更多。教育作为痴呆的一个保护因素，文化程度越高，相对发病率越低。但同时也会受到其他社会经济因素的影响，如经历、收入、职业等。心理因素和血管性痴呆有关，有抑郁症的患者其患痴呆的风险高于非抑郁症者[9-10]。血管性痴呆的一个早期预兆可能是抑郁。其他因素，如吸烟、心理压力过大、酒精滥用等，均是危险因素。近年来研究认为血管性痴呆与遗传因素有关，60%的血管性痴呆患者，有芳香硫酸酯酶假性缺陷，可能是导致血管性痴呆的一个危险因子。ApoEε4基因水平可以预示缺血型脑血管病血脂增高。总之，血管性痴呆是多种因素共同作用的结果。

血管性痴呆的常用诊断方法有CT、MRI、灌注成像(PI)、弥散加权成像(DWI)、正电子发射体层摄影(PET)等检查，同时近年来还出现了CT血管造影术(CTA)、多排螺旋CT、CT 灌注成像、数字减影血管造影(DSA)等技术检查。CTA相比DSA，能够更清楚观察颅内动脉的整体情况，对血管的管壁、管腔均可以清楚显示，简单快速，并且创伤小，具有明显的优势。单光子发射计算机体层摄影(SPECT)主要在对脑血流灌注估测时使用。多排螺旋CT检查，可以弥补过去CT 灌注成像的不足[11-13]。痴呆患者应用PET 脑成像广泛，可以对大脑能量代谢的途径和过程进行明确分析，对鉴别阿尔茨海默病和血管性痴呆有重要作用。

血管性痴呆的治疗

西医治疗：目前治疗血管性痴呆尚无特效药物，临床上多采用抗凝剂治疗，如阿司匹林等，可以减轻痴呆程度，预防卒中，能够抗血小板聚集。改善脑循环的药物有钙离子拮抗剂、二氢麦角碱类、罂粟碱样作用药物、维生素E和维生素C、烟酸类制剂。钙离子拮抗剂有二苯烷胺类、二氢吡啶类，可以防止自由基损伤，增加脑血流量，如尼莫地平[14-16]。二氢麦角碱类，能够阻断α受体，改善脑细胞代谢，扩张脑血管，提高记忆力和反应性，改善血管性痴呆的症状。适度的功能锻炼和康复治疗，能够促进健康。长期运动可以提高学习记忆能力，以及海马神经元突触的可塑性[17-18]。依据患者的具体病情，制定早期的功能训练计划，进行积极的康复治疗，如环境记忆训练、体能训练、生活自理能力训练等，鼓励患者参与一些社交活动，有利于改善认知，控制病情的发展。

中医治疗：中药提取成分如银杏叶制剂、川芎嗪、葛根等，可以改善血管性痴呆症状。银杏叶制剂能够缓解脑缺血、缺氧，促进血液循环，改善记忆，延缓痴呆的发展。中药制剂如麝香注射液、参附注射液、参芪扶正注射液等，对治疗血管性痴呆均有较好的效果[19-20]。中医针灸治疗血管性痴呆有一定疗效，主穴取心经、心包经、胆经、督脉、胃经、大椎、风池、百会等穴位，配穴取任脉、胃经、胆经、合谷、太冲、丰隆、足三里、神门、三阴交等穴位。针灸治疗可以保护神经元结构完整，具有清除氧自由基，改善颅内血流动力学状态，调节神经递质等作用。

总之，血管性痴呆是多种因素作用的结果，需要综合考虑患者的病理学和影像学特征进行诊断。针对具体情况进行治疗，要多角度、多层次、多学科开展相关研究和治疗。临床应加强对血管性痴呆的预防，早期干预血管性痴呆危险因素，延缓血管性痴呆的发生和发展，减少血管性痴呆的风险，提高治疗效果。