非ST段抬高型急性冠脉综合征误诊为消化系统疾病32例分析

刘玉宁

441326随州市曾都区中医医院心内科，湖北随州

冠心病是严重威胁人类健康的疾病，随着我国社会经济的发展，冠心病的发病率逐年增长，非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)是急性冠脉综合征(ACS)发作的主要临床类型，包括不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，两者占ACS总数的3/4。最初始的发病症状为胸痛、胸闷，有时为唯一表现，有时仅仅表现为上腹部不典型疼痛，极易误诊。早期1～4 h内及时确诊是挽救缺血心肌，降低死亡率的前提条件[1]。2014-2017年对NSTE-ACS首诊误诊为消化系统疾病患者临床资料进行回顾性分析，报告如下。

资料与方法

2014-2017年收治NSTE-ACS患者261例，其中首诊误诊为消化系统疾病32例，男17例，女15例，年龄43～76岁，平均56.4岁，60岁以上21例；既往有消化系统疾病史14例，其中确诊慢性胃炎9例，消化性溃疡2例，胆囊炎3例；有心血管病史13例，其中冠心病史6例，高血压病史11例，高脂血症7例；糖尿病史2例；既往健康3例。其中UA 23例(71.9%)，NSTEMI 9例(18%)。

主要症状：32例患者均有上腹部疼痛症状占100%；其中伴有胸骨后下段疼痛7例(21.9%)，气促胸闷6例(18.8%)；伴恶心、呕吐14例(43.8%)，伴有烧灼、反酸23例(71.9%)，腹胀5例(15.6%)。

辅助检查：入院4 h内32例患者全部进行了常规心电图检查，正常13例(40.6%)；有非典型心电图改变19例(ST段压低＜0.05 mV和/或T波低平、倒置，非典型ST-T改变)，占59.3%；进行冠状动脉造影检查11例(34%)；行血清肌钙蛋白(cTn)26例(81%)，全部正常；行腹部B超检查26例(81.2%)；胃镜检查2例。

典型病例

例1：患者，女，75岁，上腹部胀痛伴恶心、呕吐30 min入院，心电图提示：ST段压低＜0.05 mV，首诊诊断为慢性胃炎，给予泮托拉唑、铝碳酸镁片等治疗，约4 h后发生心律失常，复查cTn升高，修正诊断为NSTEMI，调整治疗方案，给予扩张冠状动脉、抗血小板、调脂等治疗好转出院。

例2：患者，男，68岁，因上腹部烧灼样疼痛0.5 d入院，心电图提示非特异性ST-T改变，既往有慢性胃炎病史，初步诊断为慢性胃炎急性发作，行电子纤维胃镜检查中突发室性心动过速、心室颤动，立即行除颤急救，恢复正常窦性心律，复查cTn升高，行经皮冠状动脉介入术(PCI)、冠状动脉造影，提示左冠状动脉回旋支闭塞，修正诊断为NSTEMI，调整治疗方案，给予PCI植入支架，扩张冠状动脉、抗血小板、调脂等治疗好转出院。

例3：患者，女，54岁，因剑突下钝性疼痛伴剧烈频繁呕吐胃内容物1 d入院，心电图提示非特异性ST-T改变，cTn正常，给予抑制胃酸、止吐对症治疗，疗效欠佳，行PCI，冠状动脉造影显示心脏右冠状动脉中远段狭窄，确诊为NSTEMI，植入支架，抗心肌缺血、扩张冠状动脉、抗血小板、调脂等治疗，临床治愈出院，随访1年无复发。

讨 论

误诊机制：①ACS是由危险程度和预后不同的一系列不同临床表现组成，也可能是疾病进展的不同阶段，其中UA和NSTMI若未及时治疗，可能进展成ST段抬高型心肌梗死(STEMI)；UA发作时，心肌标志物一般无异常增高；而大多数NSTEMI发作4 h后cTn才升高，甚至部分患者出现假阴性结果。②因心脏和食管、胃神经支配一致，都含有丰富的迷走神经纤维，支配心脏和胆囊的神经在T3～4脊神经处交叉，故冠状动脉粥样硬化狭窄缺血引起心绞痛发作样症状，可以表现为上腹部疼痛、烧灼、膨胀、反酸、恶心、呕吐等消化系统症状。而当食管黏膜上皮物理化学或温度感受器受刺激时，也出现类似症状；所以受坏死心肌和心排血量降低组织灌注不足刺激迷走神经纤维，出现胃肠症状[2]，主观感觉难以准确定位，导致主诉不正确，误导医生临床诊断思维。

误诊原因：①病史采集不全面、不详细：消化系统疾病发病率很高，特别是慢性胃炎在临床上比冠心病更为常见，一旦出现消化系统症状，患者本人就自认为是慢性胃炎，甚至曾经有类似心绞痛发作史，没有进行规范治疗就已缓解；首诊医师忽略了伴随症状，如心悸、胸闷、濒危感等非特异性症状，以及发作的诱因、加重缓解演变过程的采集。②临床诊断思维不科学：先入为主，主观臆断，不能客观全面分析和评价临床资料。左主干回旋支闭塞有超过50%的患者表现为ST段无抬高，其原因为下壁导联Ⅲ、AVF导联和侧壁导联互为影像改变，易于相互抵消，心电图表现极不典型。密切观察ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现；对于NSTE-ACS患者，才能及时准确诊断治疗，改善预后。③专业知识不足，临床经验缺乏：ACS中UA和NSTEMI特别是下壁缺血症状不典型，定位不准确，特别是发病4 h内，常规心电图无异常表现和cTn不超标的患者易被误诊[3]。

经验教训：①“时间就是心肌”：在UA和NSTEMI发病120 min内行直接PCI再灌注治疗，是挽救缺血心肌，降低死亡率、改善预后的前提条件[4]，早期及时正确诊断显得尤为重要，对于UA和NSTEMI发病早期4 h内的误诊可能直接导致患者死亡等严重后果，引起重大医疗纠纷。②临床上产生误诊的原因：其主要是医生专业知识不扎实、不全面，实践经验缺乏，临床思维狭窄等。更深层次的原因是在成为住院医师前，部分年轻医生规范化培训效果达不到预期效果，只是注重“实习模式”转科轮训，缺乏专病专科的实践培训，没有打牢扎实的内科基本功，达不到临床工作要求。所以在进入临床担任住院医师的工作后，仍要加强专科知识技能培训，建立起科学规范的临床思维。医学是一种不确定的科学，从实践中积累知识，从误诊中获得教益，遵循诊断疾病的基本原则，运用正确的思维方法才能减少误诊的发生。