骨肉瘤保肢或截肢术后疼痛护理管理的综述

覃斯虹 韦瑜群 韦荣泉

作者单位：1 广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织外科，广西 南宁530021；2 广西壮族自治区肿瘤医院乳腺及骨软组织肿瘤内科，广西 南宁 530021

骨肉瘤是起源于间充质细胞恶性增殖产生骨样和骨基质所构成的恶性骨肿瘤，好发于10～20岁青少年[1]，发病率约为4/100万/年，其中15～19岁的青少年发病率可达8～11/100万/年。男性骨肉瘤发病率较女性高，约为女性的1.4倍[2]。骨肉瘤生长迅速，组织破坏力强，能够引起疼痛、肿胀，甚至是溶骨性损害、病理性骨折，导致患者致死和致残。大多数骨肉瘤在诊断时候即为IIB期或III期，治疗的手段多采用新辅助化疗后保肢或截肢[3]。但无论化疗后的保肢，还是截肢，患者均需要面对肢体疼痛带来的不良影响。

疼痛是骨肉瘤患者术后常见的症状之一，不仅给患者造成主观上的不适，也对患者的功能康复和生存质量带来直接影响。因此，对骨肉瘤患者术后疼痛进行护理干预措施，减轻和防止疼痛对身体和心理造成一系列不利影响，提高治疗效果，促进患者早日康复，十分重要。本研究通过对近年来对保肢或截肢术后疼痛护理的干预措施进行综述，为临床上针对性的应对骨肉瘤术后疼痛引起的不良预后提供参考。

1 疼痛护理管理

疼痛护理管理是指使医院中与疼痛有关的护理人力、物力、技术、信息和时间等要素有机结合起来，并最优运转，达到提高疼痛护理效果和效率的工作[4]。

骨肉瘤患者化疗后保肢或截肢手术后疼痛问题显著，必须对其进行有效的疼痛护理管理。目前临床上通过成立专门的疼痛护理管理小组、对患者疼痛进行评估、护理干预以及术后镇痛效果的评价等对骨肉瘤保肢或截肢手术后疼痛进行全程护理[5]，减轻患者对于疼痛的不良反应，提高护理依从性，促进患者尽早下床活动，缩短住院时间，提高生活质量[6]。

2 疼痛的护理干预措施

国内外学者对于术后疼痛护理管理措施的研究多见，主要以药物干预措施和非药物干预措施为主。部分研究也将药物干预和非药物干预措施相结合，打造综合性疼痛管理模式，为减少骨肉瘤术后患者疼痛程度提供了帮助。

2.1 药物干预措施

目前临床上用于术后镇痛的药物品种繁多，根据骨肉瘤患者的年龄、性别、病情进展程度以及疼痛评估结果，选择不同镇痛药物和剂量进行使用[7]。常用的药物主要有非阿片类镇痛药物阿司匹林[8]以及阿片类镇痛药物可卡因[9]、吗啡[10]等，同时还可以辅助使用安定和异丙嗪[11]。用药原则是尽早治疗疼痛，现提倡多模式镇痛，并注重个体化镇痛[12]。

在用药护理上，可通过成立临床用药护理安全管理小组、规范使用各类药品标识、完善用药护理安全管理制度以及加强镇痛药用药护理安全的监控管理等方面对骨肉瘤患者术后疼痛进行护理。

2.1.1 成立临床用药护理安全管理小组 建立健全护理安全体系，通过成立由护理部主任、护士长共同组成的临床用药护理安全管理小组，制定用药安全相关管理的考核标准、方法和程序，对临床护士进行安全用药的专项培训和定期督查，减少临床用药护理不良事件的发生，增加患者的信任程度，最终达到规范安全用药。

2.1.2 规范使用各类药品标识 药学部每半年进行一次回收，处理过期针剂与口服药。注射用药按失效期先后次序摆放，有效期在3个月内或6个月内的药品必须摆放近效期标识牌。高危药品和高浓度的药品单独放置，设置专人管理，贴上醒目标识标明药品名称、剂型、有效期。

2.2 非药物干预措施

除了药物干预措施以外，还可以采取物理性止痛、心理疗法、音乐疗法等其他非药物干预措施对骨肉瘤患者术后疼痛进行护理干预，针对性的减少患者疼痛的不良感受。

2.2.1 物理性止痛 选择合适的护理体位：疼痛体位护理干预能够缓解患者术后疼痛，减少局部组织受损，通过抬高患肢，促进患肢血液循环，从而减轻因患肢肿胀而产生的疼痛[13]。冰敷：术后早期给予冰敷缓解患者患肢局部充血及出血，热敷减轻患者肌肉痉挛，促进血液供应，缓解疼痛[14]。物理性止痛能够针对性的减少患者的疼痛不良感受，操作简单，在临床上应用也相对广泛。

2.2.2 心理疗法 心理护理是临床上控制骨肉瘤术后疼痛的一个重要方法[15-17]。骨肉瘤患者术后疼痛与截肢疼痛以及疼痛带来的负性心理相关，如焦虑、恐惧等，能够影响患者生存质量以及治疗的效果。目前研究多根据患者的负性心理采取积极的心理护理[18-20]，如改善环境[21]，通过保持温馨舒适整洁的病房环境，保持病房内有效的通风，采光，保持病房适宜的温湿度，缓解患者焦虑，紧张等不良情绪；倾听与疏导[22]，通过定期沟通交流，缓解由于手术截肢带来的恐惧、焦虑，增强治疗与后续康复治疗的信心，获得社会或心理支持，提高依从性。也可以通过了解患者的心理特征，进行指导、启发、鼓励和支持，提高骨肉瘤患者术后疼痛治疗的效果。

2.2.3 音乐疗法 音乐疗法是目前临床上使用的较为新颖的治疗方法，也可看成是放松疗法或心理疗法的一部分，通过患者疼痛时听一些轻音乐，缓解患者抑郁焦虑等负面情绪，减轻疼痛感，稳定血压，增加舒适感，缓慢呼吸缓解肌肉紧绷，缓解肌肉收缩，从而缓解控制患肢疼痛[23-25]。

2.2.4 健康宣教 健康宣教是护士对于骨肉瘤患者及其家属进行的常规护理干预[26-27]，通过入院后、术前、术后以及出院前进行针对性的疼痛管理教育，让患者及家属进一步了解疼痛，认识和分辨止痛药物，讲述疼痛体验经历及需求，讲解疼痛新观念，疼痛评估方法及意义，教会患者及家属掌握非药物镇痛措施和药物镇痛的作用及不良反应，减轻疑虑担忧，使其术后积极参与疼痛评估，配合镇痛措施的实施[28]。

2.2.5 功能锻炼 及早进行功能锻炼能够促进组织早日康复，也避免了盲目锻炼、缺乏锻炼给骨肉瘤术后患者带来影响和疼痛感[29]。可根据患者的病情、病程和疼痛耐受度制定功能锻炼的针对性方案，积极鼓励骨肉瘤术后患者下床活动，并按方案进行训练。目前文献报道[30]可采用踝关节运动，膝关节伸缩训练等，通过健肢的站立和拐杖的步行等，从而逐步过渡到负重训练，再到单脚站立，弹跳等训练，循序渐进，促进患者康复，减少不必要疼痛。

2.3 特殊疼痛护理干预

幻肢痛是指截肢术后仍有已截的手或脚存在的主观感觉，并伴有剧烈疼痛的幻觉现象[31]。幻肢痛的发生率约为60%～90%[32]，以持续性疼痛多见，表现为针刺痛，挤压痛，烧灼痛，痒，冰冷感，以夜间明显。研究[33]认为截肢术后的大脑皮质功能重建，特别是大脑皮质躯体感觉区的功能重建，与幻肢痛的发生具有直接关系。同时，截肢后患者心理因素也能够引起幻肢痛的发生。

幻肢痛的治疗多在使用镇痛药物的基础上，采取肢体放松、分散和转移患者注意力的方法，同时也通过采用功能训练如叩击法，指导患者叩击截肢残端，配合幻肢进行适应的功能锻炼，尽可能早安装假肢，减轻和消除残肢痛和幻肢痛的症状[34]。

3 骨肉瘤患者术后疼痛护理管理实施成效

骨肉瘤患者术后疼痛管理实施评价可以通过客观指标评价以及主观问卷调查评价。

客观指标评价可以通过患者术后生命体征的观察与评估，并与术前指标进行比较，若患者生命体征稳定，各项指标与术前相比差异不具有统计学意义，提示疼痛干预与管理的效果较好。还可以根据疼痛程度的测量、患者的睡眠情况、睡眠时间等进行观察与记录，量化比较疼痛管理效果。此外，还要对骨肉瘤术后患者镇痛治疗后并发症发生进行早期识别。对于使用镇痛药物进行疼痛干预的骨肉瘤患者要形成观察档案，定期记录镇痛效果，查看患者意识状态和呼吸是否抑制。常见的并发症还有尿潴留，恶心呕吐，便秘，直立性低血压等[35]。

主观指标评价可通过问卷调查和疼痛护理管理小组询问进行，通过掌握患者疼痛控制感知状况，调查患者焦虑程度及疼痛护理总体满意度等，对术后疼痛护理管理工作做出评价。

4 展望

骨肉瘤患者保肢或截肢术后的疼痛管理能够有效改善患者的疼痛状况，减少心理、精神负担，提高治疗效果和患者生存质量。但目前采用单一疼痛干预措施往往效果不显著，仅限于围手术期的疼痛管理也不能够完全解决保肢或截肢术后患者的状况。因此，建立以护士为主的多元化、针对性、持续性随访性疼痛管理方式对于骨科肿瘤术后疼痛管理具有重要意义。