基于风险防控体系下的大型公立医院合同审计

栾志霞

2018年新修订的《审计署关于内部审计工作的规定》中明确将内部审计职能增加了建议功能，这反映出内部审计的本质不仅是监督与评价，更重要的是从服务的角度提出建议[1]。而这种建议往往落脚点是在内部控制与风险管理体系的完善上。在智慧医疗领域，随着医疗联合体、专科联盟建设及法治化进程的不断推进，承担引领作用的大型公立医院发展迅速，业务范围、种类、数量等大幅上升，对应合同的种类、数量及复杂程度也正向同比增长，潜在的纠纷和风险相应增加[2]。内部审计作为医院内设机构，恰恰可发挥其专业特性和专业技能，切实从服务的角度提供到位的可操作性建议，建立基于风险防控体系下的合同审计，事前、事中及事后分设控制点，最大限度地规避合同风险、维护医院权益[3]；在合同议定、审批环节利用“互联网+”践行“最多跑一次”精神，力促合同订立和履行阶段快捷顺畅无隐忧。

1 大型公立医院常规合同种类及现状

大型公立医院以医院规模类别、发展理念方向、治理目标架构等区分，合同种类及现状略有不同，以浙江省某综合三级甲等公立医院为例，其常规合同种类及现状按发生事项的不同大致可归纳为：

1.1 药品、医疗器械、医用耗材等采购合同

药品、医疗器械、医用耗材等采购目前已根据《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）和各级政府及相关主管部门关于改革完善公立医院药品集中采购机制的文件精神等，逐步推进实行信息流、商流、资金流“三流合一”的省药械网上采购交易新平台采购[4]，最终实现全覆盖。此类采购为集中阳光采购，高效、透明、有序，操作主体非医院自身，医院除对产品质量需要协议约定外，其余自由裁量部分较少。

1.2 医疗设备购置合同

医疗设备中属于政府采购目录或集中采购招标范围的医疗设备，由市医疗设备政府采购招标办公室实施。

对于采购目录以外的医疗设备，医院设定限额标准，标准以上设备采购招标委托第三方实施，限额以下或急需及特殊性质不适合招标采购的设备，采用询价或定向单一来源采购，由医院专门的管理委员会讨论批准后医院自主实施。

1.3 大宗物资及一般服务类项目采购合同

对家具、计算机及其辅助设备、打印机、办公劳保、生活用品、锅炉、电器、水暖和水暖维护材料等大宗物资以及保洁、安保、绿化等一般服务类项目的采购，可以从采购需求出发，按品牌、资信、价格或产品性能、服务范围、类别等在政府采购网上商城检索选择商品、确定供应商，并根据采购限额标准进行网上议价或网上竞价。

1.4 工程建设项目合同

工程建设项目中的单项工程一般会通过招投标方式与有资质的第三方机构签订委托合同，由其组织实施，竣工结算时委托第三方工程造价咨询机构进行审计。

零星维修工程由于规模小、工作地点分散、内容繁杂、涉及面广、时间不集中加之造价低等特性，一般采用院内招标、自行管理、按月集中委托第三方工程造价咨询机构或由医院内部审计部门审价结算。

工程建设项目的第三方工程造价咨询机构多由医院主管部门统一招标确定。

1.5 专业服务类项目合同

对消毒、洗涤、医疗废液处置、电梯维护等具有特殊属性要求的专业服务类项目，根据服务标准、专业设定及类别来源等由医院专门的管理委员会讨论批准后采用适合的方式自主实施。

1.6 房屋、场地租赁合同

房屋、场地租赁分为出租和承租两类，由于发生率不大、变动频率较低，一般由租赁双方根据地段、用途、房屋场地现状、未来行情走向等情况协商自行签订租赁合同。

1.7 科研类相关合同

新时代推进大型公立医院向研究型、学术型医院发展，其主旨为提高人类医学科技水平和临床诊疗能力，核心要义为推广临床与科研深度融合，医院科研创新顺势突破性发展，相关合同从种类到数量大幅增长。

目前，科研类相关合同的院方合同关系主体大多为课题负责人、学科带头人、各类专业中心负责人等科研人才，他们大多学有所专，对合同管理类知识欠缺，合同文本多由对方提供。

1.8 药物临床试验合同

我国近年来药物临床试验的发展较为迅速，各类药物的研发，上市前研究以及上市后再评价的研究均在各地医药公司以及医疗机构中广泛进行[5]，对拟定药物进行临床试验一般由申办方就试验目标、方法、知识产权、经费预算、责任风险及起止时间等事项提供合同模板，由医院药事管理委员会讨论批准后实施。

1.9 人事管理相关合同

医院在职职工学历学位教育、专项培训、外聘专家、各级各类人才培养等人事管理相关事项，由医院人事管理委员会讨论批准后实施。

1.10 其他合同

除上述大类或经常性业务外，医院对外投资合作、档案管理、垃圾清运、标牌制作、广告宣传等一些小众事项多由医院对应的专业管理委员会讨论批准后实施。

2 大型公立医院合同管控关键点

根据各类合同特点及现状，结合内审机构合同审计时已发现的问题及改进措施，分析各类合同现存薄弱点，发挥内部审计建议功能，建立风险防控体系下的合同管控关键点。

2.1 合同订立阶段

2.1.1 合同议定环节 合同议定环节相当于事项的计划环节，对合同的签订、履行及变更、违约追责等环节起着至关重要、事半功倍的作用，正所谓“凡事预则立，不预则废”。其关键控制点：

一是要明确需求。对政府或上级主管部门统一实施项目，首先，医院使用科室提出需求，对应主管科室定期汇总上报相应的专业管理委员会前期论证，综合考量产品特点性能、质量口碑、性价比等，切实明确需求。

二是要综合评定供应商或代理机构。明确产品后，根据现有使用习惯、市场饱和度、系统的连贯性、量价制衡、社会信誉度及资质资信等在价格区间内综合评定供应商或代理机构。

三是要考量政策导向和发展方向。新时代健康中国战略部署、公立医院集团化的组建以及研究型学术型医院的跨越，决定了公立医院的经济运行已不能囿于原有的参考体系，还需新增考量标准，比如，设备的社会效益、对外的托管协作、引进人才的量身界定等。

2.1.2 合同审批环节 目前，医院自主实施项目合同文本多由对方提供，合同审批环节是对合同内容一次全面梳理审查，是合同订立阶段重要的也是最后的对合同文本的规范。其关键控制点：

一是合同主体的确定。合同关系主体又称合同当事人，可以是自然人、法人或其他组织，合同审批时首先审查合同主体的确定是否准确。比如委托代理申请专利时合同主体应为申请人（专利权人）即院方，专利的发明人则为个人；委托代理出版著作时合同主体应为著作权人即院方，主编则为个人。

二是合同的平等公平性。合同当事人应当以平等的法律地位，遵循公平原则确定各方的权利和义务，合同审批时要审查对等性，特别是款项支付的限制条件。比如，审查某课题委托一科技公司进行科研检测，发现原合同约定自合同签订之日起10日内，付清合同全款，经审查修改为，合同签订后10日内支付合同价款的50%，余款待提供经确认合格的检测报告后支付。

三是合同名称及内容的完整性和准确性。一份有效合同是具有法理效力的文书，合同名称及内容要规范严谨，为后期合同履行提供详细对应的支撑依据。比如，一份零星维修工程合同名称为2018年2月16日—2月30日病房大楼零星维修，就在日期上出现了常识性纰漏；一台急用特需小型设备的购置合同，条款中没有约定质保期限及质保金；一份保洁服务合同，条款中约定了服务范围、人数、按类计酬，没有约定服务要求变动时人员数量可随之变动；医疗纠纷合同中约定了赔付金额，没有约定住院款项的结算；在职职工学历教育协议中约定报销比例，没有约定报销次数、报销类别、报销上限等。

四是合同套用格式条款是否结合项目特征。目前，很多大类合同都有成形的合同范本或格式合同，双方当事人约定套用时，要根据自身事项特点，修改调整，不能一味套用，将不存在的事项保留在合同中。比如，一个局部整修的小型工程项目，由医院基建科工程技术人员自行管理，套用工程项目合同范本时就应将所有涉及工程监理部分删除或修改；一个已经招投标的造价较低的管道改造项目，期间没有发生任何变更，套用合同范本时就应区分变更情况来约定外送审价。

五是合同中对价款或报酬的税金约定。随着我国经济体制改革的不断深入和我国税制的不断完善，依法治税观念日益深入人心，合同价款或报酬是否含税必须在合同中约定，不能各凭着自己的约定俗成理解，最终造成纠纷。比如，科研合同中的技术服务费，科研人员理解为含税价格，而服务商要求另加6%的税金；药物临床试验费中研究费用所含税金及比例的约定，外聘专家指导费、课题验收劳务费等均容易产生误解和分歧。

六是合同条款表述中需要量化的是否量化。合同作为法律文书主要是为后期执行奠定基础，合同条款的表述能量化的尽量量化，避免使用宽泛、笼统或含糊的语句。比如，引进人才的补贴待遇在合同中约定支付条件为规定期限内将发展带动科室业务及科研水平达到业内公认的较高水平，在实际履行中很难操作，建议修订为达到省（市）几类重点学科、申请国家级（省部级）课题几项、发表论文（一类期刊或SCI）几篇、解决什么类别疑难杂症或完成几类外科手术等。

2.1.3 合同签署环节 合同签署环节是合同生效前的最后一个环节，在履行了医院规定的审批手续后，由院办审查后加盖单位公章。其关键控制点：

一是法定代表人是否签字或者委托代理人签字是否经过书面授权委托。

二是对方单位加盖印章是否为本单位公章或合同专用章。

2.2 合同履行阶段

合同履行阶段是合同生效后，合同当事人按照约定全面履行自己的义务阶段，是合同内容和事项的实施阶段。其关键控制点：

一是验收环节。项目实施过程中，应严格按照合同约定对产品、货物、报告、成果等进行初验、中验和终验，检查品牌、型号、数量、质量及单据等；单价合同要重点审查合同条约外数量的确认。

二是付款环节。严格对照合同，查看合同约定的付款限制条件满足后方能进行付款，如果付款的限制条件不满足应完备后再支付。比如，货物购置及工程项目等合同，约定质保金交付后付全款的，在质保金未支付的情况下即使验收合格也不予支付，如约定支付时扣除质保金的按合同比例扣除后支付；首付款时开具了全额发票的分期付款项目，要对照合同分批付款条件支付首付款，并做好登记备查，以方便后期付款；对收款单位账号与发票预留账号不符的，由合同当事人出具更改银行账号的证明；对合同有效期内合同当事人名称变更的，即发票盖章单位名称与合同当事人名称不符的，应出具其上级主管部门（市场监督管理局或工商行政管理局）的变更通知。

2.3 合同的变更

合同的变更是合同关系的局部变化，其关键控制点为补充协议的签订。

3 大型公立医院完善合同管理的建议

3.1 强化学习宣讲

新时代我国的法治建设已站在新的历史起点上，全面依法治国的号角推动医院各项活动的法治规范化，为提高法治意识和能力，医院应通过知识讲座、座谈等形式邀请律师或医院法务，对全院职工尤其职能科室、科研人员等进行有关合同方面法律法规的宣讲[6]，并通过内网答题等形式强化学习效果。

3.2 建立责任明晰的合同审批制度

医院所有合同的签订必须由使用科室、主管科室、财务部门、审计监察部门及分管院领导等逐级会签，并明确各环节具体责任和审批把控的范围，通过严密规范的会签流程，确保合同文本的合理及合法性，最大程度地避免履行时发生不合理损失[7]。

3.3 优化合同审批服务流程

严格审批会签的同时必须优化合同审批服务流程，通过缩短合同传递时间，既强化了合同管理的制度建设又践行了“最多跑一次”改革，既实施了多节点控制又提高了工作效率。利用“互联网+”，建立院内网上的合同管理系统，通过内网系统完成合同的上传、逐级审核、修改、会签等[8]。

3.4 创建多网融合的动态管理体系

目前大型公立医院依据项目类别、科室特性等已经开发很多成熟的区块化的网络子系统，可以对其进行多网融合，将多方信息和系统实施有效的联合，在数据信息衔接、共享和管理方面达到统一[9]，提高效率、便于监管。比如，将创建的合同管理网络系统和先期成熟的医疗设备预算实施过程网络系统对接，从立项、预算、招投标、合同状态、合同金额、付款条件到三证及资料齐全状态、安装、验收、使用科室、预付、结算状态等实施全过程动态管控、资料共享，对审批、验收、付款、维保等关键控制点进行自动提报预警[10]。

4 结语

实现医院价值的增值，需要精细化管理[11]。医疗体制改革和法治化的推进，促使合同管理已经融入到医院经济活动和管理体系的各个方面，云计算、大数据、移动互联网等信息技术又为“智慧医疗”的发展和“最多跑一次”改革的推进，提供了更丰富的可能性，通过搭设信息化平台，建设更为先进的医院管理系统，以此提升自身竞争力，为民众带来更多的获得感和更好的医疗体验，是医院未来治理方向。

新修订的《审计署关于内部审计工作的规定》，将内部审计目标定位为“促进单位完善治理、实现目标”[12]，医院要重视内部审计在医院管理与内部控制领域的作用发挥，建立风险防控体系下的管理架构，充分发挥内部审计建议功能，严密关注关键控制点，提升医院安全运行效率、推动医院高质增速发展。