用药干预对促进临床合理用药的效果分析Δ

郑利光，施祖东，赵电红，韩 蕊，宋心怡,3

(1.北京大学口腔医学院/北京大学口腔医院药剂科，北京100081； 2.北京大学口腔医学院/北京大学口腔医院医务处，北京 100081； 3.烟台大学药学院，山东 烟台264005)

近年来，医疗费用的过快增长已成为政府和社会关注的热点问题，突出表现在部分城市公立医院医疗费用增幅较快，药品收入占比较大[1]。造成医疗费用过快增长的主要原因之一为非治疗必需、临床疗效证据不充分、未获得权威疾病诊疗指南推荐或不具备药物经济学优势的药品在临床的过度、不合理应用。为促进临床合理用药、控制医疗费用的不合理增长，各级、各地卫生行政部门下发了一系列文件，要求医院开展处方点评、药品用量动态监测等工作，以降低药占比，提高临床合理用药水平[2-3]。北京大学口腔医院(以下简称“我院”)为三级甲等口腔专科医院，临床用药在口腔专科医院中具有一定代表性。2015年以来，我院采取了开展处方点评[4-6]、药品用量动态监测和超常预警[7-9]及不合理用药干预[10]等措施，促进临床合理用药、降低患者药费负担。为了解干预措施的有效性，现对近年来我院药品使用情况进行统计与分析，旨在为进一步干预药品不合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院计算机药品管理系统中获取2015—2017年我院药品销售数据，包括药品名称、规格、数量和销售金额等；从医院财务处获取药占比数据。

1.2 方法

统计2015—2017年我院药品销售金额、药占比、辅助用药、国家基本药物及抗菌药物等合理用药监测项目的变化，分析用药干预对临床合理用药的影响。以2015年北京市医管局公布的辅助用药目录[11]为依据，结合医院实际情况，拟定我院辅助用药目录，统计辅助用药使用情况。以《国家基本药物目录(2012年版)》[12]为依据，统计国家基本药物使用情况。以2011年原卫生部抗菌药物临床应用监测网公布的抗菌药物限定日剂量(defined daily dose，DDD)为依据，计算不同级别抗菌药物用药频度(defined daily dose system，DDDs)，DDDs=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD。抗菌药物分级以《北京市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)》[13]为准。抗菌药物包括抗细菌药和抗真菌药，不包括抗病毒药、抗寄生虫药、抗结核药、抗麻风病药、具有抗菌作用的中药制剂和外用抗菌药物制剂。

1.3 干预措施

(1)药事管理与药物治疗学委员会、医务处、药剂科联合开展药品用量动态监测和超常预警、处方和病历点评。①每月通过简报于全院公示合理用药监测结果，包括药品销售金额排序居前10位的科室和病区、销售金额排序居前10位的药品、处方金额排序居前3位的科室和病区、销售金额排序居前10位的抗菌药物、住院患者DDDs排序居前10位的抗菌药物、辅助用药及重点监控药品的使用等。对于发现的药品使用异常增长等情况，及时启动预警，并对相应品种和科室开展调查。对不合理用药科室采取纳入绩效考核、批评及约谈等措施。②每月通过简报于全院公示处方点评结果，包括门急诊处方点评指标、各科室处方合理率、开具不合理处方医师等。对于不合理使用药品的医师，采取纳入绩效考核、教育培训、批评、约谈及暂停处方权等措施。(2)医务处每月通过简报公示全院和各科室抗菌药物使用情况，包括门诊和住院患者抗菌药物临床应用管理评价指标、各科室和病区抗菌药物使用情况及抗菌药物处方金额排序居前10位的医师等。(3)药剂科每月开展处方和病历点评，每季度对门诊药房、住院药房销售金额排序居前10位的药品、抗菌药物以及毒性药物、抗肿瘤药、生物制剂和激素类药物等的使用开展用量动态监测，每季度统计分析全院国家基本药物使用情况及合理性。对于发现的不合理用药问题，通过《药物通讯》于全院公示，并及时反馈至医务处，由医务处实施行政干预。

2 结果

2.1 药品使用情况

2015—2017年，我院药品总销售金额、药占比、辅助用药销售金额和辅助用药销售金额占药品总销售金额的比例均逐年降低；国家基本药物销售金额及其占药品总销售金额的比例均逐年升高；抗菌药物销售金额在2017年有较明显降低，见表1。

表1 2015—2017年我院药品使用情况Tab 1 Review of drug application in our hospital during 2015-2017

2.2 辅助用药的使用情况

2015—2017年，我院共使用8种辅助用药，其销售金额逐年降低，其中销售金额最高的注射用12种复合维生素的销售金额降幅尤为明显，见表2。

2.3 抗菌药物的使用情况

2015—2017年，我院特殊使用级抗菌药物的使用极少，抗菌药物的使用以非限制使用级抗菌药物为主；不同级别抗菌药物的DDDs及构成比见表3。

表2 2015—2017年我院辅助用药的销售金额Tab 2 Consumption sum of adjuvant drugs in our hospital during 2015-2017

表3 2015—2017年我院不同级别抗菌药物的DDDs及构成比Tab 3 DDDs and constituent ratio of different levels of antbiotics in our hospital during 2015-2017

3 讨论

3.1 用药干预降低了患者的药费负担

为控制公立医院医疗费用的不合理增长，2015年原国家卫生计生委、国家发展改革委等五部委下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求“公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右”[1]。2017年原国家卫生计生委、财政部等七部委下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，再次要求“到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右”[14]。2015—2017年，我院收治的门急诊和住院患者数逐年增多，但由表1可见，药品总销售金额分别为3 130.81万、3 005.88万和2 804.34万元，药占比分别为3.26%、2.84%和2.29%，二者均逐年降低，且药占比远低于原国家卫生计生委等部委规定的30%左右的标准，说明用药干预有效降低了患者的药费负担。

3.2 用药干预减少了辅助用药的使用

辅助用药通常为非治疗必需、临床疗效证据不充分和发挥辅助性治疗作用的药物。目前，国内医院普遍存在辅助用药过度使用、销售金额占比较高的不合理用药问题。因此，《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中要求医院要跟踪监控辅助用药的使用[1]。2015年初，针对部分辅助用药销售金额较高的情况，我院连续12个月每月向使用科室负责人通报辅助用药使用量，要求医师严格按照适应证用药[7]。2017年初，对部分销售金额较高的辅助用药开展专项处方点评，从适应证、给药途径、给药剂量和重复用药等方面评价其用药合理性，点评结果反馈至使用科室。自2017年5月，每月统计辅助用药使用量和环比增长情况，评价其使用合理性，结果通过简报于全院公示。由表1可见，2015—2017年，我院辅助用药的销售金额及其占药品总销售金额的比例均逐年大幅度降低，说明用药干预有效减少了辅助用药的使用。

3.3 用药干预促进了国家基本药物的使用

国家基本药物是按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便和中西药并重的原则[15]遴选出来的药物，是同类药物中在疗效、不良反应、价格、质量、稳定性、使用方便性和可获得性等方面综合比较最佳或有代表性的药物，科学、合理地使用国家基本药物无疑将推动临床合理用药[16]。近年来，我院定期总结国家基本药物使用情况，建议临床优先选择、合理应用国家基本药物，例如，针对非国家基本药物注射用12种复合维生素，指出其为价格较昂贵的辅助用药，需严格控制使用；针对非国家基本药物注射用头孢西丁钠，指出其主要用于围术期抗菌药物的预防性应用，建议以第1、2代头孢菌素替代其使用[16]。由表2可见，注射用12种复合维生素的销售金额逐年降低。本调查还发现，注射用头孢西丁钠的使用在2017年亦有明显减少，而第2代头孢菌素注射用头孢呋辛钠的使用在2017年明显增长。说明用药干预影响了临床对药品的选择。由表1可见，2015—2017年，我院国家基本药物的销售金额及其占药品总销售金额的比例均逐年升高，说明用药干预有效促进了国家基本药物的使用。

3.4 用药干预对抗菌药物使用的影响

自2011年我院开展抗菌药物专项整治工作以来，我院不断规范抗菌药物的使用，门急诊和住院患者抗菌药物合理应用水平不断提高，但也存在个别限制使用级抗菌药物应用较多的问题[17-18]。因此，近年来，我院每月开展抗菌药物处方和病历点评、抗菌药物用量动态监测，每月通过简报向科室公示医师抗菌药物使用情况和用药合理性，并就抗菌药物使用存在的突出问题如抗菌药物品种选择的合理性等，及时与临床科室沟通，给出合理用药建议。由表3可见，2015—2017年，我院特殊使用级抗菌药物的使用极少，抗菌药物的使用以非限制使用级抗菌药物为主，且2017年限制使用级抗菌药物的DDDs构成比大幅度降低。本调查还发现，3年来，DDDs排序居前10位的抗菌药物中，仅有1种限制使用级抗菌药物注射用头孢西丁钠，该品种的DDDs在2017年大幅度降低。说明用药干预有效提高了抗菌药物品种选择的合理性。

综上所述，我院用药干预措施起到了降低患者的药费负担、减少辅助用药的使用、促进国家基本药物的使用和提高抗菌药物品种选择合理性等作用，有效促进了临床合理用药。用药干预是一项长期工作，干预措施的实施是一个持续改进的过程，有效的用药干预模式是建立在不断实践、不断总结基础上的。我院用药干预取得的成效，得益于药剂科和医务处的密切配合。药剂科作为医技科室，对不合理用药的干预主要是提供药学技术支持，如开展处方和病历点评、药品用量动态监测、合理用药宣教及将发现的临床不合理用药问题反馈至医务处；医务处作为行政职能处室，主要是施加行政手段干预临床不合理用药。今后，我院仍将持续关注临床用药合理性，促进临床科学、合理用药。