胸腰椎跳跃性骨折后路长节段与短节段固定疗效观察

姚金星 姚晓金 姚葳 董彬 李海龙 陈佳龙 折飞 马越敏

742500甘肃成县中医医院骨科1，甘肃陇南

742500成县疾控中心2，甘肃陇南

610106成都大学医学院3，四川成都

2008年10月-2018年10月对胸腰椎骨折的手术方案进行了多方位的改进和观察，在过去的10年间，开始实施后路跨伤椎长节段固定术式。由此，本文回顾分析了后路短节段固定与长节段固定术的手术疗效，对比探讨这两种手术的临床效果。

资料与方法

2008年10月-2018年10月收治后路跨伤椎椎弓根钉内固定术治疗的患者69例，均为胸、腰椎单椎体骨折，符合纳入标准，分为两组。长节段组25 例，男15 例，女10 例；年龄22～55 岁，平均(35.4±8.6)岁；从受伤到接受手术中间间隔2～12 d，平均6.1 d；简称短节段44例，男28 例，女16 例；年龄20～54岁，平均(34.8±8.1)岁；从受伤到接受手术中间间隔2～10 d，平均5.5 d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

手术方法：①长节段组采用后路跨伤椎长节段椎弓根螺钉内固定术[1]：对后路跨伤椎长节段手术固定术，手术前对患者实行全麻，麻醉方式采用气管插管，麻醉后取患者俯卧位，之后做好标记。之后常规采用碘伏消毒后根据标记铺上巾单，切开时要露出上下各2 个和伤椎相邻的椎体和伤椎并将伤椎的棘突作为中心延后路正中切开，再将椎弓根螺钉分别植入和伤椎相邻4 个椎体(上、下各2 个)的椎弓根内部。对于腰椎单椎体骨折患者，进钉点的位置要选在上关节的节突外侧和横突的水平位置上中线的交叉点；胸椎单椎体骨折的患者进钉点要选在小关节突起的下侧及中线的交叉点靠外3 mm处。手术的最后造影显示椎弓根内部的螺钉直径、长度和位置均适中。如患者术前发生下肢椎管内压迫，必要时可采取全椎板减压来探查患者椎管。②短节段组后路跨伤椎短节段椎弓根螺钉内固定术：同样如患者术前发生下肢椎管内压迫，必要时对患者椎管进行探查，可采用全椎板减压的方式进行。之后先用预弯压棒将伤椎椎间隙撑开，进行复位，再固定并安装横连。针对患者的具体伤情采取椎板间、横突间植骨，或者在伤椎内椎弓根部进行植骨。术中透视证实椎弓根螺钉直径和长度适中，位置满意。之后对切口进行止血、冲洗并将引流管置入，再逐层缝合后采用无菌敷料覆盖固定。

术后处理：两组患者术后1 周内常规抗感染，并对症进行镇痛、脱水等处理，当渗液＜50 mL时祛除引流管。督促患者床上加强双下肢功能的锻炼，并用华法林进行预防血栓。术后10～12 d 拆线，4～6 周后下床利用器材辅助活动坚持3个月，半年内禁止负重及过分弯腰。

疗效判定标准：记录患者术中出血量和手术时间，统计患者术前和随访时Cobb 角、ODI 指数、伤椎的前缘高度比、VAS 评分、内固定失效率和神经功能等。术后立即和每次随访时拍摄患者正侧位的X 线，如有必要可进行CT 检查，最后取平均值进行分析研究，这些工作由2位医师专门负责。

结 果

手术相关指标比较：长节段组平均手术时间为(176±23)min、手术平均失血量为(340±159)mL，短节段组平均手术时间为(147±28)min、手术平均失血量为(215±135)mL，两组比较，差异有统计学意义(t=3.68，2.97，P＜0.05)。所有患者手术过程中均无神经脊髓损伤、硬脊膜撕裂等症状，无感染发生，手术切口Ⅰ期愈合。对患者随访14～30 个月，平均20.6 个月。随访期间长节段组未发现内固定失败病例，短节段组发生椎弓根螺钉断裂或者松动情况3例，其中1例于术后4个月重新进钉固定，剩余2例于患者骨折线愈合后取出。23 例患者于术后2年后取出固定物，包括长节段15 例和短节段8例。

临床疗效指标比较：末次随访时统计发现这两组患者的ODI 和VAS 评分显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)，组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后所有患者的神经功能均有不同程度的恢复。末次随访时，两组术后脊髓神经分级ASIA明显优于手术前，差异有统计学意义(P＜0.05)，组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

影像学指标比较：两组术后即刻、末次随访时伤椎前缘高度比及矢状位Cobb 角度与术前进行比较均有明显改善；长节段组末次随访时伤椎前缘高度比及矢状位Cobb 角与术后即刻比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；长节段组末次随访时矢状位Cobb 角度及伤椎前缘高度比优于短节段组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

脊柱的胸腰段是胸椎生理后凸与生理前凸的交界处，为骨折的好发部位。研究表明，临床胸腰椎骨折约占脊柱骨折的90%，其中10%～20%的骨折为暴裂骨折[2-3]。损伤原因多为高能量损伤，常常破坏前柱及中柱，甚至后柱。本次研究的短节段组中患者出现椎弓根螺钉断裂、松动5例，约占该组的11.4%，比现有的文献低，这也许是和我们选择的样本量比较小并且是有选择地进行手术等因素有关，但凭这些样本就足以说明短节段固定术远期失败率较长节段固定术高。同时我们也认为长节段固定术椎体的高度复原和维持要想单靠内固定实现是不可取的，患者在必要时仍需接受植骨融合。

总之，胸腰椎骨折的损伤机制是由沿脊柱纵轴的强烈暴力和脊柱上多次同时或重复的暴力行为引起的。从临床实践中我们发现，椎弓根螺钉固定术可以立即高度恢复患者脊柱的骨折椎体性状和矢状序列，维持脊柱的稳定，减少脊柱后突畸形，减轻腰背部疼痛。当然，损伤椎骨高度的维持，不仅在手术过程中涉及使用坚强内固定和有效撑开、植骨，还包括避免术后过早负重，矫正丢失等并发症的作用。