政府医院合作模式下三级医院托管实践探索与思考

■ 丁 宁 胡 豫 苏 颖 彭义香 张 明 陈 稳 许 栋

为加快推进分级诊疗工作，国家大力支持医疗联合体建设，城市医疗集团、县域医共体、专科联盟等多种模式医联体应运而生。但在医疗服务体系被“分区包段”同时，如何实现“上下联动”，值得思考。华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）与区县级政府合作，以托管当地龙头医院经营管理权为基础，以所派驻的管理团队为纽带，下沉优质资源，并探索“1+1+N”（协和医院-区人民医院-乡镇卫生院）的市区乡镇三级医疗网络的建设，加强城市医疗集团与县域医共体“上下联动”。现对其托管实践进行分析和总结，以期为公立医院改革提供借鉴经验。

1 政府医院合作托管模式背景

政府医院合作指的是在进行医疗联合体建设时，三级公立医院合作对象为当地政府部门，而非某一所医疗机构。合作方式是由当地政府将区县级二级医院（区域中心医院）的行政管理权、经营决策权、人事调配权等，以契约形式委托给三级公立医院。三级公立医院以管理团队为纽带，以区县级二级医院为龙头，构建覆盖全域的分级协同服务体系。

1.1 履行政府办医主体责任

2018年，为规范医联体建设，两部委联合出台《医疗联合体综合绩效考核工作方案》。考核对象不再仅是医联体内各类医疗机构，还包括各地行政部门。对行政部门的考核聚焦于区域医联体建设统筹规划情况、配套政策落实情况以及当地居民健康改善情况[1-2]。可见，在组建和发展医联体过程中，政府部门必须充分发挥作用，不能缺位。

1.2 解决医疗机构之间合作局限性

医联体建设虽在全国全面铺开，但是以技术协作为主的松散联合，出现了三级医院“跑马圈地”、医联体建设“联体不联心”等问题[2]。政府医院合作模式，一方面通过发挥政府规划引导作用，加以财政、医保等政策配套支持，使不同医疗卫生机构各有所获、各取所需；另一方面，由于三级医院合作方为政府，因此其辐射带动的不再是某一所医疗机构，而是以该机构为支点，在政府支持下带动某一区域整体医疗服务能力的提升。

1.3 破解二级公立医院发展困境

处于三级医院和基层医疗机构“夹心层”的二级医院因区位劣势、医改政策关注不足等，使其发展受影响[3]。分析二级医院医疗服务情况，2016年1 9月、2018年1 9月二级医院诊疗人次占全国诊疗人次比重、住院人数占全国住院人数比重分别降低1.5%、2.7%，而全国门诊人次、住院人次分别增长6.3%、14.4%[4-5]。实际上，占据全国医院27.1%的二级医院在医疗服务体系中，所发挥的承上启下作用不容小觑[6]。对于城市二级医院而言，兼具政府政策支持和三级医院技术指导、人才支持的政府医院合作的托管模式，将成为其增强竞争力的重要机遇[7-8]。

2 武汉协和医院政府医院合作托管实践

为扩大优势资源辐射效益，2015年起，武汉协和医院先后与地处武汉市边远城区的江夏区、东西湖区、蔡甸区人民政府，以及省内洪湖市人民政府、京山县人民政府签订合作协议，托管当地二级医院，建设区域医疗中心。并以此为基础，以托管医院为龙头，联合区域内基层医疗卫生机构，探索县域紧密型医共体建设。

2.1 准备阶段

2.1.1 明确两个原则。（1）管办分离原则。托管期间实行院长负责制。政府将当地二级医院的行政管理权、人事调配权和经营决策权交由所派驻的管理团队，由管理团队全权负责医院运营管理和创新。政府负责对被托管医院进行监管，每年定期考核医院经营管理情况。（2）6个不变原则。被托管医院公益性质、独立法人、资产归属、行政隶属、职工身份、财务收支渠道这6方面保持不变。

2.1.2 遴选管理团队。规范选拔方式，即竞争上岗与指定安排相结合。其中，指定安排人员仅为根据托管单位专业要求，相关科室选派专业技术人员。明确选派条件，托管单位的主要领导岗位人选一般要求有5年以上工作经历，具备临床副高及以上专业职称或行政副科级及以上管理职务，即“专家型院长”。

理顺选拔流程。在个人自愿报名、组织部资格审查基础上，由武汉协和医院、当地政府部门的主要领导人共同担任面试评委，商定人选方案。规范派驻方式。经由医院常委会讨论决定的管理团队人选，由医院组织部与当地组织部门对接，按照当地组织程序委派，进行法定代表人变更登记，赋予管理团队法律代表人职权。并在托管医院召开有当地政府领导、武汉协和医院领导、托管医院中层干部参加的干部大会。

2.1.3 协调多方利益。由政府、武汉协和医院、托管医院共同商定托管目标，侧重于托管医院管理水平、医疗水平和服务质量，经济效益和社会效益同步提升，个别细节略有差异。托管费用按照托管医院业务总收入的1.5%计算，由当地政府将其纳入财政预算，每年度结算。此举既保护牵头医院积极性，也避免费用由托管医院承担而滋生矛盾。此外，当地政府每年从财政经费按托管医院业务收入0.5%单独列支，建立人才基金，发放派驻专家薪酬。

2.2 实施阶段

2.2.1 管理制度的“嫁接”。管理团队在派驻托管医院之前，分别在院本部院长办公室、党委办公室、医务办公室等核心行政部门轮训1 2周，了解、熟悉医院核心制度，旁听院长办公会、院常委会等重要会议。派驻托管医院后，借鉴武汉协和医院《职责·制度》，按照现代医院管理制度的要求，制定、完善托管医院党委会和院委会议事决策规则、经济合同和招投标办法等，使托管医院管理更加规范。

2.2.2 技术资源的补位。管理团队摸底、调研托管医院学科建设整体情况，制定医院发展和学科建设规划，明确重点建设专科和专科发展方向，有针对性地开展专科技术帮扶。如根据洪湖市人民医院专科建设现状，明确外科系统精准化、微创化方向以及内科以慢性病、老年病和康复为突破口的建设思路。以此为依据，选择11个专科开展专家应诊与技术协作。

2.2.3 人才培养的全覆盖。针对临床医护技人员，开展为期6 12个月免费进修培训。2015年至今，接收5所托管医院进修医护人员共计359人次。其中，专科医生培训集中于妇科、儿科、普外科等，护理人员集中于内分泌、呼吸等。针对管理人员，开展为期2周轮训。2018年至今，接收轮训中层干部70余人次，涵盖托管医院门诊办公室、医保办、财务科、宣传科、信息科等行政后勤管理部门。此外，武汉协和医院会定期组织托管医院管理层参加医院职代会、年度工作会以及管理论坛等活动，传输先进管理理念。

2.2.4 转诊机制的完善。建立和完善双向转诊制度，明确双向转诊范围、程序和保障措施是畅通双向转诊基础[9-10]。此外，我院依托手机微信、远程医疗协作网等信息化平台，探索转诊前多方会诊机制构建，即由武汉协和医院医生根据患者病情轻重缓急状况判断决定是急转、择期转或下转；同时在病患康复期回基层医疗机构之后，也会通过定期查房等方式参与后期治疗方案的制定，变间断性服务为连续性、责任式服务。

2.2.5“1+1+N”全域医联体探索。专家型院长的派驻不应局限于某一学科水平提升，而应以点带面，全面提

升区域医疗服务能力，方能让当地群众就近享受优质医疗服务。基于以上考虑，武汉协和医院托管的京山县人民医院以及洪湖市人民医院分别作为牵头单位，分别与当地乡镇卫生院共同组建医疗共同体。由托管医院牵头，制定医共体章程，成立医共体理事会，并依托信息平台建设，建设上联协和、下接基层的远程影像会诊系统、心电会诊系统等。如协和京山医院医共体在医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、医学影像系统（PACS）等信息系统一体化管理基础上，实现了“三通九统一”，即人通、财通、事通，统一行政领导、人员调配、绩效管理、经济分配、医保费用调控、监管考核、药品耗材招标、消毒供应、质控和考核标准[6]。

2.2.6 多方考核机制的建立。由当地政府对托管医院经营情况进行考核，结果与支付给武汉协和医院的托管费用挂钩。托管医院向武汉协和医院报送每季度业务报表，每年度财务、业务报表、年度工作总结和工作计划。外派的院长、副院长、科主任等由托管医院和武汉协和医院组织部门共同管理，日常管理以托管医院为主，年度考核以武汉协和医院为主，结果挂钩职称晋升等。

2.3 初步成效

整体来看，托管5所医院的综合实力提高。学科建设方面，洪湖市人民医院在全省二级综合医院考评中排名由2013年135名上升至2017年18名；建成省级重点专科1个，实现零突破。医疗服务方面，协和江南医院被托管1年来，门急诊人次、住院人次、手术台次、业务收入分别同比增长26.3%、54.9%、15.8%、81.7%。其余4所医院被托管半年来，主要医疗指标同比增长10%以上。2017年，双向转诊605人次。与洪湖市人民医院多学科联合救治肺栓塞产妇获广泛报道。医疗技术方面，托管医院开展68项新技术新业务，填补了当地的技术空白。

3 讨论

3.1 托管目标：与健康中国目标保持一致

在与当地政府、托管医院谈判过程中，发现他们更重视学科建设、人才培养、医院规模，甚至是医院经济效益、职工待遇。而对于区域居民健康改善指标、经济负担指标却鲜有提及。这与医改初衷似乎略有偏差。因此，在多方协商托管目标时，当地政府应理清重点，实现以强基层为中心向以健康为中心转变，将居民健康改善情况、服务对象满意度、经济负担指标等纳入其中。

3.2 建设路径：调动专家团队的积极性是关键

专科之间技术协作是医联体建设的落脚点。然而，部分牵头单位专家认为托管是在培养专科竞争对手，而不愿下功夫。实际上，对于牵头医院专科而言，医联体是聚集区域临床/科研/人才资源，扩大影响力重要载体。尤其是部分在本部难以“施展拳脚”有潜力、非重点培育学科的亚专科，可依托托管医院各类资源发展壮大。因此，托管工作既需要医院管理部门加强宣传，转变专家对医联体的认识；也要创新管理方式，选对管理团队，以点带面促发展。

3.3 发展蓝图：不同医联体模式的相互融合

目前，城市医疗集团、专科联盟、远程协作等是国家主推的医联体建设主要模式。但实际上，各类医联体模式不具备排他性，可共存于一所医疗机构之内[11]。以武汉协和医院经验为例，有鉴于牵头医院专家、专科资源承受能力有限，为确保医联体建设质量，按照地理位置远近，医院就近托管市内3所医院，省内2所医院，并根据托管医院发展状况，适时选择与当地政府合作，共建区域内人、财、物的一体化紧密型医联体，即“1+1+N”模式，放大优质医疗资源利用效应。因此，建议在推进托管医院过程中，当地政府可结合自身实际，统筹规划，考虑多种协作方式齐头并进。