胰十二指肠切除术后采取早期肠内营养支持的应用研究

沈光贵 黄晓旭

胰十二指肠切除术是临床治疗胰十二指肠肿瘤的常用治疗手段[1]，该手术是一种复杂且创伤很大的腹部外科手术，涉及脏器多，需要切除的范围包括部分胰腺、邻近十二指肠、胆管下端、部分胃部以及空肠上端，并且根据患者的具体情况还要进行胆总管、胰管或胃与空肠的吻合，从而使各种消化液和食物能够顺利沿消化道向下消化、吸收。随着人们生活水平的提高，胰腺部位各种疾病的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位[2]，胰十二指肠切除术在临床上的应用日渐增多，但是由于此手术的手术范围主要是一些消化和吸收器官，所以术后很容易引起患者营养吸收不良、重建吻合处渗漏等并发症，术后需要进行积极的营养支持。目前胰十二指肠切除术术后营养支持方式主要包括肠内营养（EEN）和胃肠外营养（PN）两种[3]。随着医疗科学技术的发展，胃肠道黏膜的重要功能被一步步发现，因此肠内营养的营养支持方式越来越受到临床医生们的重视。本次研究通过对比观察肠外营养支持与肠内营养支持应用于胰十二指肠切除术后患者的状况，旨在探讨肠内营养支持相较于肠外营养支持的优越性，促进该方式进一步应用于临床实践当中，并为临床工作者提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究为一次对照研究，将我院普外科于2017年1月-2018年6月收治的52例胰十二指肠切除术患者纳为本次研究对象，医生确诊所有患者均需要进行胰十二指肠切除术。入院时通过计算机系统分配给每位患者一个随机数字，领取到奇数的25例患者进入甲组，手术后采用肠外营养支持方案，作为对照组，该组男性14例，女性11例，年龄42～75岁，平均年龄（44.32±5.98）岁，其中十二指肠乳头腺癌18例，十二指肠乳头神经内分泌癌4例，十二指肠间质瘤3例；随机数字为偶数的27例患者归为乙组，该组患者提供肠内营养进行营养支持，作为实验组，该组男性16例，女性11例，年龄41～76岁，平均年龄（44.32±5.98）岁，其中十二指肠乳头腺癌20例，十二指肠乳头神经内分泌癌4例，十二指肠间质瘤3例。将两组患者的年龄、性别等人口学资料以及病程、病情状况等疾病指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），研究数据具有良好的可比性。本次研究获得了医院伦理委员会的认可，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 在手术前，我们必须评估患者的营养状况，纠正一般情况，进行高热量、高蛋白饮食，并添加胆盐和胰蛋白酶以帮助消化吸收，提高患者的手术耐受性，还要改善凝血功能，防止手术过程中出现大出血。手术过程包括切口，探查，切除，消化道重建，引流和缝合等步骤[4]。乙组患者在空肠处做一个灌食用造瘘口，以便术后能由此造瘘口灌食营养品，尽早为身体提供足够的营养素。造口位置选择在胃肠吻合口以下30 cm处，肠系膜边缘被包裹，腹壁戳孔而出[5]。本次研究中进行腹腔镜手术的患者有13例，其他患者进行常规开放手术。

1.2.2 营养支持方法 甲组视患者情况通过周围静脉或中心静脉向机体提供肠外营养支持；乙组患者通过手术过程中做的造口进行早期肠内营养（能全力，500 mL/瓶，纽迪希亚）支持。

1.3 观察指标 ①营养前和营养后的基础营养状况变化，通过测量皮褶厚度（TSF）、平均臂肌围（MAMC）、白蛋白（ALB）进行定量描述。②胃肠功能通过监测两组患者肠鸣音恢复时间、肛门排气恢复时间和肛门排便恢复时间等来间接反映。③及时记录两组患者并发症发生例数。④统计两组患者平均住院时长和住院平均花费。

1.4 统计学方法 数据用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基础营养状况比较 进行肠内营养支持的乙组患者营养状况要明显优于甲组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者基础营养状况比较（）

表1 两组患者基础营养状况比较（）

组别 n TSF（mm） MAMC（cm） ALB（g/L）甲组 25 12．65±4．13 21．53±2．34 33．16±3．57乙组 27 18．24±4．23 29．15±4．64 39．44±4．03 t 19．06 10．44 12．03 P 0．003 0．015 0．012

2.2 两组患者胃肠功能恢复情况比较 乙组患者肠鸣音恢复时间和肛门排气恢复时间都要明显短于甲组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者胃肠功能状况比较（±s，h）

表2 两组患者胃肠功能状况比较（±s，h）

肛门排便恢复时间甲组 25 57．7±16．9 76．6±19．1 85．3±21．1乙组 27 44．5±11．8 55．2±10．5 63．7±17．3 t 15．37 14．33 13．18 P 0．011 0．025 0．029组别 n 肠鸣音恢复时间肛门排气恢复时间

2.3 两组患者并发症发生情况比较 ①甲组：出现腹腔内脓肿的患者有1例，出现低蛋白血症的患者有2例，1例患者出现肺部感染，1例切口感染，2例患者出现功能性残胃排空延迟，并发症总发生率为28%。②乙组：上消化道出血 1例，尿路感染 1例，功能性残胃排空延迟1例，无切口和吻合口并发症发生，并发症总发生率为11.1%。乙组患者并发症发生率低于甲组，差异具有统计学意义（χ2=7.039，P＜0.05）。

2.4 两组患者的住院时间和住院花费比较 乙组患者平均住院时长、平均住院花费均优于甲组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的住院时长和住院花费比较（±s）

表3 两组患者的住院时长和住院花费比较（±s）

组别 n 住院时长（h） 住院花费（元）甲组 25 35．9±3．8 40974．21±369．8乙组 27 25．4±2．9 29783．46±399．7 t 19．138 16．442 P 0．006 0．017

3 讨 论

胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌、十二指肠壶腹癌、胆管癌、神经性内分泌肿瘤等患者的经典手术方式，此手术牵涉器官甚多，常常累及胃、总胆管、胆囊甚至脾脏等重要脏器，属于复杂的大手术。由于手术创伤大，术后并发症常有发生，手术死亡率约为3%～4%[6]。一般认为术后并发症的发生与手术后患者出现营养不良有密切关系，所以做好患者术后的营养支持工作是减少术后并发症，降低死亡率的重中之重。

目前临床上主要使用的营养支持方式主要有肠内营养和肠外营养两种方式[7]。肠内营养是指利用鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、术中造瘘等导管通过胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，主要在胃肠道尚有功能且安全时使用[8]。肠外营养是指通过周围静脉或中心静脉向手术前后患者及危重患者提供营养支持，全部营养均从肠外供给，主要用于维持营养状态，促进患者无法正常进食时的伤口愈合。随着医疗技术的发展和对人体结构理解的逐渐深入，胃肠道的功能逐渐被重视起来，胃肠道不单单是消化吸收器官，更是重要的免疫器官[9]。越来越多的临床医生也意识到早期肠内营养在大型手术后营养支持治疗过程后中的重要作用，逐渐在临床实践中推广此种方式。早期肠内营养进入胃肠道后可以起到局部营养的作用，为局部组织提供能量，刺激肠道蠕动，同时还能促进肠黏膜细胞生长和胃肠激素分泌，有利于胃肠道黏膜屏障作用的正常运行，防止肠道菌群的异常转移，降低肠源性感染的发生概率[8]。另外肠内营养支持还具有更符合生理、给药方便、费用低廉等一系列优势。本次研究通过对比研究早期肠内营养支持应用于胰十二指肠切除术患者的效果，发现进行早期肠内营养支持的乙组患者术后基础营养状况的恢复情况、胃肠功能的恢复时间、并发症的发生率以及住院时间和住院花费等方面均要优于进行肠外营养支持的甲组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，早期肠内营养支持具有很多优点，如更符合人体正常生理需要、安全、方便、成本低、住院时间短等，降低了手术并发症的发生率，促进了患者的康复进程，使患者能够更快的恢复正常生活，值得临床推广应用。