陆家龙教授运用“存津液”理论治疗肺胀经验举隅

张爱华 杨春艳 景海卿 李建梅 苏婷 郑玉 陆家龙

【摘 要】 陆家龙教授认为津液亏虚、布散失常是导致肺胀迁延难愈的主要因素。肺胀的病理过程常可引起津液的不足与输布失常，且治疗中又常易损伤津液。轻者病气深入，重者可导致阴厥阳脱。故肺胀的治疗，必须全程注重“存津液”，使津液不虚，归于正化。“存津液”，包括3个层次。“肺胀”急性期早期，应辛凉解表，凉润生津，不可过用苦寒伤阴;在治疗中期，应以甘润滋养肺胃，使津液的化源不竭，阴津充足，浊痰得化;在治疗后期，“存津液”重在调补，扶脾气、固肾精，养肾增液、或阴阳兼顾，育阴潜阳，观其脉证，灵活处之，既可阴中求阳，也可阳中求阴。运用“存津液”的理论，分层次治疗肺胀，是解决该病“痰浊难化、反复不愈”的较好方法。

【关键词】 肺胀;存津液;陆家龙

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）22-0089-03

肺胀是咳嗽、哮病、喘病等多种慢性肺系病迁延发作，导致肺气胀满，不能敛降，肺脾肾三脏虚损的一种病证[1]。患病多为老年人。急性加重多因外感诱发。临床以咳、痰、喘、满（胸满、腹满）、悸、肿为主要表现。证见胸部膨满，憋闷，喘息，咳嗽痰多，可有脓性痰，痰液多粘稠难咯。活动后气短或呼吸困难，烦躁，心悸。日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现神昏、喘脱等危重证候。可伴随全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。在西医学中，肺胀多与慢性阻塞性肺病、肺心病相关[2]。

陆家龙主任医师是云南省荣誉名中医，第五批、第六批国家级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家临床重点专科（肺病专业）肺病科的学术带头人，从医五十余年，在诊治呼吸系统疾病方面学验俱丰。对于肺胀擅长运用“存津液”的相关理论进行治疗。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将陆家龙主任医师运用“存津液”理论治疗肺胀的经验总结如下。

1 肺胀与“存津液”

《灵枢》经云：“三焦出气以温肌肉，充皮肤，为其津;其流而不行者为液”。“津液”是一种濡养周身的精微物质。《内经》中，岐伯认为健康的一个主要因素就是“津

液布扬”。关于津液布扬，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。该条文详细阐述了津液的正常输布依赖于脾散津，肺通调水道。肺为水之上源，通过宣发肃降，向外把津液敷布于皮毛，濡养四肢百骸;向内使其濡养脏腑;向下使其归于肾或膀胱。肺通调水道，是津液输布的原动力[3]。《景岳全书·肿胀》曰：“盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。”可见，若肺的功能失调，必然导致水液停滞，津液不归正化而变生疾病。而“肺为娇脏，喜润恶燥”，若津液不足，则肺无以濡养，无可通调，则其主治节的功能也将难于实施。故肺与津液密切相关，相互为用。

肺胀为虚实夹杂的疾病，多以肺脾肾三脏的虚损为本，伏痰瘀血胶结为标[4]。症状繁多，在急性期，多因外感诱发，常见发热、汗出、大便不畅等。叶氏云[5]： “热病必消灼真阴”，“ 热邪不燥胃津， 必耗肾液”，同样符合肺胀并发热病时多见津液耗损的病机特点。此时发表太过，常见热势不退，口唇青紫，烦渴欲饮，喉中痰鸣，咳声重浊，且往往痰液粘滞如胶，难于咯出，舌质偏红少津，舌苔剥脱，而中根腻苔不退，舌底脉络迂曲。针对这些表现，陆家龙主任认为痰瘀胶结与津液亏虚并见是肺胀的常见病机。痰浊来源于津液的异常化生，痰饮形成，又阻碍了津液的生成、输布、排泄，加重阴亏而燥生。正如《医碥》在解释痰饮的“素盛今瘦”时言：“由津液尽化痰饮，不复外充形体也”。此时治疗中若不注意顾护津液，一味投以燥湿化痰，必使津液干涸，浊痰阻滞，变生危侯。同时，阴津匮乏，血脉中津液不足，血行滞涩不畅，所谓“无水舟停”，瘀血内生。由上可见，肺胀之痰瘀内停与津液亏虚，布散失常密切相关。

肺胀中由于肺脾肾三脏的虚损，常导致水液运化失司，化生饮邪，饮邪下祛，泛溢下肢皮肤而见水肿[6]。此时治疗中多会中西并用，投以利尿之法。故临床中常见利尿太过，导致津液耗伤，舌质光红无苔的病例。此时，当急救存阴，“留得一分津液， 便有一分生机”是也。

综上，肺胀的病机中常可见津液的不足与输布失常，而治疗中又常易损伤津液。轻者病气深入，重者可导致阴厥阳脱。故肺胀的治疗，必须注重“存津液”，使津液不虚，归于正化。

2 运用“存津液”理论治疗“肺胀”的层次

存津液并不是单纯的滋阴。“存津液”包括3个层次。

“肺胀”急性期早期，患者多有表证及痰热的症候[7]，此时应细审是否存在阴津的不足，如患者口渴、咽干、口苦、唇燥，或小溲短赤，大便干结，舌质乏津，脉浮细。则不宜以麻桂发表伤津，或一味以燥湿化痰药复损津液。而应辛凉解表以保津。对于有热象的患者，因该病都有痰瘀的宿根及本虚的基础，用药不能太过苦寒攻伐，以免寒性凝滞，反致病邪胶结难去，津液气化受挫，不归正道，转而变生痰饮。治疗可配以辛寒，兼予凉润生津之品，所谓同气相求，以此诱导津液重归正化。此期存津液的要点在于辛凉甘寒以保津。

在治疗中期，患者气喘咳嗽，干咳痰粘，多伴见纳呆腹胀大便或是稀溏，或是干结不畅，舌红少津，脉细数或细滑。此时“存津液”的要点在于顾护脾胃的功能，滋养肺胃，使津液的化源不竭，布散正常。胃主收纳，胃喜润恶燥，故药味当投以甘润益胃生津;脾主升清，脾喜燥恶湿，故甘润中当辅以气化之药，以助津液布散，而不能让其留滞不散，异化为湿浊，阻碍脾气散津的功能。這个观点与“治痰先治气”有异曲同工之妙。此期祛邪与存津液并重。

在治疗后期，患者多气喘声低，气短乏力，口渴咽燥，舌红而干，脉虚数。此时“存津液”重在调补，扶脾气、固肾精，养肾增液、或阴阳兼顾，育阴潜阳，观其脉证，灵活处之，既可阴中求阳，也可阳中求阴。此期以存津液扶正气为主，可兼顾补益肺气、肾精。

3 验案举隅

患者罗某，男，因“反复咳痰喘10年，加重1周”于2018年11月7日就诊。证见：身热，咳嗽，咯痰粘稠，咳喘无力，不易咯出，气喘，动则加重，语音低，呼吸急促，神烦口渴，大便干结，口唇肢端青紫。舌暗红，苔稍腻泛黄，少津，脉浮细稍数。证属燥热伤肺，气阴两虚，兼有痰热。治则：辛凉解表，凉润生津，化痰止咳。给予自拟肺心（1）号方：桑叶15 g，薄荷 10 g，粉葛 15 g，杏仁 10 g，生石膏（先煎）20 g，浙贝母 12 g，化红 5 g，茯苓 15 g，京半夏 10 g，炙枇杷叶 10 g，炒黄芩 6 g，芦根 20 g，冬瓜仁20 g，火麻仁 15 g，甘草 5 g。日1剂，共3剂。该方以桑叶、薄荷辛凉解表，清宣燥热，透邪外出;杏仁宣利肺气，润燥止咳;石膏辛寒，清热泻火兼有发散郁热，除烦止渴;粉葛、炙枇杷叶凉润少津;黄芩、芦根、冬瓜仁清肺化痰;此处之表证以“微辛则降，辛凉则平”[8]的法则治疗。而痰热，苦寒之药仅黄芩一味 6 g，其他多用甘寒凉润，药选轻灵，所谓“治上焦如羽，非轻不举”之意。

2018年11月14日二诊，发热退，咳嗽减轻，咯痰粘滞，气喘，动则加重，乏力肢软，口干，纳呆，大便偏干，口唇肢端稍青紫。舌暗红，苔薄黄少津，脉细。证属脾肺失养，气阴两虚，痰热未尽，治以健脾益肺，益气养阴，兼清痰热，方药给予原方加减：桑叶 10 g，杏仁 10 g，沙参 15 g，麦冬 15 g，玉竹 10 g，石斛 15 g，化紅15 g，茯苓15 g，京半夏10 g，炒白术10 g，阿胶 12 g，（烊化），炙枇杷叶 10 g，浙贝母 12 g，炒黄芩 6 g，火麻仁 15 g芦根 20 g，冬瓜仁 20 g，淮山药 15 g，甘草 5 g。日1剂，共3剂。患者已无发热，故去石膏;脾失健运，故见纳呆，加白术健脾;胃阴不足故口干，大便干，加沙参麦冬养阴生津;玉竹、石斛养肺胃阴津;山药健中补虚;阿胶滋阴养血，治疗久咳，尤适素有阴虚的久咳，如尤在泾曰：“若肾水素亏，热尤难退，故必加咸寒，如玄参、知母、阿胶、龟板之类，所谓壮水之主，以制阳光也”。此时“存津液”在于养阴润燥以清余火，滋养肺胃以化痰浊。

2018年11月21日三诊，咳嗽明显减轻，咯痰较前易咯出，活动后气喘，汗出，乏力肢软，口干，纳呆，眠差，大便日1次，口唇肢端稍青紫。舌暗红，苔中根稍白腻少津，脉细。此时，邪气渐去，脾肺失养，气阴两虚，兼有瘀滞，治以健脾益肺，益气养阴，兼活血化瘀，方药前方加减：黄芪30 g，太子参20 g，麦冬12 g，沙参15 g，玉竹10 g，石斛15 g，五味子12 g，当归12 g，川芎15 g，丹参20 g，苏梗5 g，粉葛15 g，京半夏10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，淮山药15 g，浮小麦20 g，炒谷麦芽各15 g，炙甘草5 g，小枣10 g，日1剂，共5剂。热病后期，气阴两伤，此时以虚为主，痰热渐去，故原方去浙贝母、炒黄芩、芦根、冬瓜仁;加黄芪以益气;热伤元气，故肢软乏力，口干汗出，加五味子以生津敛汗;太子参益气健脾，生津润肺;加苏梗理气宽中，配合谷麦芽健脾开胃，养阴之中辅以行气之药;素有瘀滞，扶正之时可以兼顾活血，加当归、川芎、丹参养血活血。后多次复诊，上方加减使用，兼顾肺脾肾。后期加了补益肾阴的熟地等药，咳喘均明显改善。2019年4月17日，患者再次来诊时，喜而告之，既往白发，竟有部分见黑发生长。

4 小结

肺胀的治疗难点在于痰阻气道，浊痰不化，反复发作。现代研究发现[9]，肺胀患者的气道粘液高度分泌，导致了呼吸道纤毛系统受损，清除能力下降，慢性感染增加，粘液栓形成，气道粘液梗阻而难于排出。陆家龙主任医师认为，气道粘液高分泌正是津液异常化生的结果。刘河间[10]有云：“水者…润下而善利万物，涤洗浊秽，以为清静…水生于金，而复润母燥”。就气道而言，“水”即是正常津液，质地清稀，可滋养肺络，稀释痰液，治疗浊痰。而后期扶正，可进一步恢复肺的功能，延缓病程，减少发作。排痰与扶正固本是治疗肺胀的关键点，运用“存津液”的方法可以取得成效，值得在临证中认真思索与探寻。

参考文献

[1]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2014：113-114.

[2]全贞雪，刘玉超，李宇航.慢性阻塞性肺疾病中医诊断及相关辨证论治规律探讨[J].吉林中医药， 2012，32（5）：433-436.

[3]杨海玲.陆家龙教授学术思想和临床经验总结及治疗慢性支气管炎急性期临床研究[D].昆明：云南中医学院，2015.

[4]刘友章，徐升，宋雅芳.肺脾肾相关理论与慢性阻塞性肺疾病[J].中医药学刊，2006，24（7）：1195-1196.

[5]清·叶天士，薛生白.温热论·湿热论[M].北京：学苑出版社，2013：232-234.

[6]张玉新，王胜.从《金匮要略》痰饮、水气病探讨慢性阻塞性肺病证治[J].长春中医药大学学报， 2018，34（6）：1032-1035.

[7]孔令怡.慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证候要素分布规律临床研究[D].北京：北京中医药大学，2015.

[8]清.吴鞠通.温病条辨[M].北京：中国医药科技出版社，2011：41-42.

[9]蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2016：965-966.

[10]金.刘河间.刘河间医学全书[M].太原：山西科学技术出版社，2014：221-222.

（收稿日期：2019-09-20 编辑：陶希睿）