甲基泼尼松龙联合易坦静治疗小儿难治性肺炎的疗效

李银洁，胡青青，朱玉霞，李林峡

0 引言

肺炎支原体肺炎(MPP)是由肺炎支原体引起的肺部急性炎症，是小儿最常见的社区获得性肺炎，占10%～40%，且国内近年来发病率逐渐上升[1]。MPP以发热和咳嗽为主要表现，可并发胸腔积液、肺不张、肺实变，甚至出现急性呼吸窘迫综合征，严重威胁儿童的身心健康[2]。目前，临床治疗支原体肺炎的主要药物为大环内酯类抗生素，但部分患儿在接受了合理抗生素治疗7 d或以上后，仍有持续发热、咳嗽并伴随影像学征象持续进展。研究发现，患儿在治疗期间对病原体出现了耐药性或细胞因子强烈表达和高度活化的细胞介导的免疫反应，引发肺组织损伤，最终发展为难治性支原体肺炎(RMPP)[3]。因此，通过抑制脂质介导产物和炎症因子起到免疫调节和抗炎作用的糖皮质激素逐渐被应用到治疗RMPP当中[4]，此外，易坦静作为一种常用的复方化痰型化学药，疗效显著、适应证明确、口服便利[5]。本研究采用甲基泼尼松龙联合易坦静治疗小儿难治性支原体肺炎，探讨小儿难治性支原体肺炎治疗方案，以加快患儿康复，并为以后深入研究糖皮质激素治疗RMPP的作用机制提出可供参考的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年2月至2018年1月儿科收治的小儿难治性支原体肺炎90例，纳入标准：①符合《实用儿科学》中小儿难治性支原体肺炎诊断的统一标准[6]；②均无合并严重心脑血管肝肾疾病；③对本次试验药物均无禁忌或过敏患者；④患儿家属签订知情同意书。排除标准：①有肺部疾病史，如合并肺结核、支气管哮喘等；②近3个月有服用糖皮质激素史；③本次试验中途退出患儿。研究对象随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组男24例，女21例，年龄11个月～12岁，平均年龄(7.14±1.28)岁，病程为13～25 d，平均病程(20.18±3.02) d；观察组男26例，女19例，年龄9个月～12岁，平均年龄(6.94±1.31)岁，病程14～27 d，平均病程(19.87±3.31) d。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组患儿给予吸氧、纠正酸碱平衡紊乱等基础辅助对症治疗，同时给予静脉滴注阿奇霉素(西安金华制药厂，国药准字H20103388)10 mg/(kg·d)治疗；观察组患儿在对照组治疗的基础上静脉滴注甲基泼尼松龙(天津天安药业股份有限公司，国药准字H20103047) 2 mg/(kg·d)，治疗5 d后，减量至1 mg/(kg·d)，同时，口服易坦静(北京韩美药品有限公司，国药准字H20080478)治疗，7.5～15 ml/次，2次/d，两组患儿疗程均为7 d。治疗期间密切观察，每4小时接受生命体征检查。

1.3 观察指标 ①治疗总有效率；②退热时间、镇咳时间、肺部啰音消失时间、住院时间；③治疗前后的C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、D-二聚体水平；④治疗前后的外周血白细胞和淋巴细胞计数水平；⑤头痛、面部潮红、恶心、呕吐等不良反应发生率。

1.4 疗效标准及检测方法 参照《儿科学》中小儿难治性支原体肺炎疗效标准[6]。①治愈：患儿体温恢复正常，咳嗽症状消失，肺部喘鸣音或湿啰音消失，胸片或CT显示肺部阴影消失；②显效：患儿体温基本恢复正常，咳嗽症状显著缓解，肺部喘鸣音或湿啰音显著减少，胸片或CT显示肺部阴影显著减少；③有效：患儿体温有所下降，咳嗽症状有所缓解，肺部喘鸣音或湿啰音有所减少，胸片或CT显示肺部阴影有所减少；④无效：患儿发热、咳嗽等体征无明显缓解或呈持续性加重，肺部喘鸣音或湿啰音无明显改善或加重，胸片或CT显示肺部阴影无明显变化或增多。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

两组患儿均于肘静脉采血样5 ml，在室温下自然凝集20～30 min，经3 000 r/min离心机离心10 min，分离得到的血清保存于-80 ℃超低温冰箱待测，采用ELISA检测血清CRP、TNF-α及D-二聚体水平，使用仪器为全自动生化检测仪(日本，日立7180)，试剂盒为TNF-α ELISA试剂盒(法国，Diaclone)，严格参照操作说明书上所示内容进行。

2 结果

2.1 两组的治疗总有效率比较 观察组治愈23例，显效15例，总有效率为97.78%；对照组治愈14例，显效8例，总有效率为73.33%。观察组患儿的治疗总有效率明显高于对照组(χ2=10.88，P<0.01)。见表1。

2.2 两组症状体征消失时间及住院时间比较 观察组患儿的退热时间、镇咳时间、肺部湿啰音消失时间及住院时间均较对照组缩短(P<0.01)。见表2。

2.3 两组治疗前后CRP、TNF-α、D-二聚体水平比较 治疗前，两组患儿血清中CRP、TNF-α、D-二聚体水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组各项指标水平均降低(P<0.05)，且两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4 两组治疗前后外周血白细胞和淋巴细胞计数水平比较 治疗前，两组患儿外周血白细胞和淋巴细胞计数水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组外周血白细胞和淋巴细胞计数水平降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表4。

2.5 两组不良反应发生情况比较 两组患儿头痛、面部潮红、恶心及呕吐等不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.38，P=0.54)。见表5。

3 讨论

RMPP为患儿在接受大环内酯类等常规抗生素药物7 d或以上治疗后仍有发热、咳嗽，并伴有影像学征象持续性进展的肺部炎症[7]。RMPP可伴随肺内并发症如胸腔积液、肺不张[8]、坏死性肺炎等[9-10]，且易合并肺外系统损害，病情进展迅速，甚至可能发展为急性呼吸窘迫综合征，危及患儿生命安全。目前RMPP的主要治疗药物为大环内酯类抗生素[11]，但患儿可能会出现过强的免疫反应，且长时间大剂量使用抗生素后，患儿机体会产生耐药性，影响患儿恢复[12]。

甲基泼尼松龙为中效糖皮质激素(类固醇)，具有强大的非特异性抗炎作用，而且其可以修复气道炎性反应损伤的黏液及上皮纤毛运动，减轻病灶，恢复肺组织正常功能[13]。易坦静为复方制剂(氨溴罗特)，主要包含盐酸氨溴素和盐酸克伦特罗。盐酸氨溴素具有祛痰作用，可减少黏液的滞留，促进呼吸道黏膜上的表面活性物质分泌，增加气管纤毛运动，使痰液易于咳出；盐酸克伦特罗为人工合成β2激动剂，具有松弛支气管平滑肌、增强纤毛运动的作用[14]。尽管国内外对于是否应用糖皮质激素治疗支原体肺炎仍有争议，但当一般抗生素治疗无效时，为减少炎症反应，可以使用糖皮质激素如甲基泼尼松龙治疗难治性支原体肺炎[15]。本研究观察组患儿在退热时间、镇咳时间、肺部湿啰音消失时间、住院时间均较对照组明显缩短，观察组患儿总有效率明显高于对照组，表明本治疗方案能提高小儿难治性支原体肺炎疗效，促进患儿症状体征恢复。

表1 两组患者治疗总有效率比较(例，%)

表2 两组患者症状体征消失时间及住院时间比较(d)

表3 两组患者治疗前后CRP、TNF-α、D-二聚体水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01

表4 两组患者外周血白细胞和淋巴细胞计数水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01

表5 两组患者不良反应发生情况比较(例，%)

CRP是反映机体微生物感染的灵敏指标，在RMPP患儿患病期间，肺炎支原体会导致患儿血清中的CRP水平急剧上升[16]。本研究中，观察组患儿治疗后血清CRP水平降低，表明该治疗方案控制肺炎支原体感染情况良好。TNF-α由单核-巨噬细胞产生，其水平与炎症反应呈正相关[17]。RMPP患儿体内的T淋巴细胞分泌功能提高，产生大量的TNF-α，导致过强的免疫反应，本次试验观察组治疗后患儿血清中TNF-α水平明显低于对照组，提示该治疗方法控制炎症反应有效。D-二聚体水平作为反映体内存在凝血及纤溶活性增强的重要分子标志物，是机体病理状态下发生凝血，凝血酶作用于纤维蛋白，由纤维蛋白碎片形成的分子[18]。研究表明，RMPP发病机制还与患儿血液的高凝状态有关，可引发血管炎或血栓，形成血管闭塞，因此，为监测血栓发生，还应加入D-二聚体水平监测[19]。本研究结果显示，观察组患儿治疗后的D-二聚体水平均明显低于对照组，表明激素预防血栓发生有效。此外，两组患儿治疗过程中均未出现不良反应，表明该方案安全可靠。

综上所述，甲基泼尼松龙联合易坦静治疗小儿难治性支原体肺炎有良好效果，且能减轻患儿典型的细菌感染征象，改善顽固性剧烈咳嗽，具有显著性临床意义。