下肢骨折术后Fib、D-二聚体检测的意义及其在术后深静脉血栓形成中的预测价值

高振巢，王明鑫，陈 秋，周威力，孟德强

0 引言

深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT) 是骨科常见的创伤性骨折术后的并发症之一，1856年，Virchow提出DVT是血液高凝、血流缓慢和静脉壁损伤等各种原因导致的深静脉管腔内血液的超正常凝集，引起静脉血液循环障碍，通常多发生于骨科术后[1-2]。DVT在我国的发生率较高，已有文献报道DVT的发生率在骨折后未采用预防措施的患者中高达58%，如未能及时诊断治疗，可引起下肢深静脉功能不全和肺栓塞，严重者危及生命[3-4]。深静脉血栓临床表现较为隐匿，50%～80%的DVT患者无临床表现，因此很难明确诊断，但早期血栓脱落形成肺栓塞后导致的死亡率为9%～50%，占人类死亡原因的第3位，因此，对DVT早期的诊断和治疗十分关键。目前，实验室检查的指标主要包括纤维蛋白原测定、D-二聚体测定以及活化部分凝血活酶时间测定等，其中，D-二聚体和Fib可反映机体凝血和纤维蛋白溶解的功能[5]。本研究探讨检测血浆Fib、D-二聚体水平在下肢骨折术后并发深静脉血栓中的意义并分析其预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年3月至2018年5月在我院接受下肢骨折术的84例患者，所有患者均为创伤所致，无凝血功能障碍、脑血管疾病、肝肾功能不全及恶性肿瘤等病史，术前下肢彩色多普勒超声检查无血栓栓塞，且没有进行抗凝或溶栓治疗。将术后行下肢彩色多普勒超声检查阳性结果作为深静脉血栓的诊断标准，分为DVT组(16例)和非DVT组(68例)。其中经彩色多普勒超声确诊的DVT组男10例、女6例，年龄45～78岁，平均(59.2±8.7)岁；非DVT组男43例、女25例，年龄43～81岁，平均(57.9±9.4)岁。选取同时期26例体检的健康者设置为对照组，男17例，女9例，年龄47～75岁，平均(58.5±10.1)岁。三组研究对象在男女比例、年龄、病史等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 样本采集与检测方法 于术前、术后3 d、术后7 d清晨抽取3组受试者空腹静脉血进行测定。具体步骤：首先用3.2%柠檬酸钠按1∶9的比例对静脉血进行抗凝处理，然后在4 ℃离心机内以3 500 r/min的转速离心15 min，最终取上层缺乏血小板的血浆进行测定。血浆D-二聚体浓度通过全自动凝血分析仪(Sysmex CA-8000)采用免疫比浊法检测，FIB含量测定则采用全自动血凝分析仪(CA-1500型)。

1.3 指标评价方法 将所测得的两项指标结果进行比较，观察其在三组研究者血浆中浓度的变化情况。血浆D-二聚体正常参考值<0.5 mg/L，当血浆D-二聚体浓度>0.5 mg/L即为阳性；Fib正常参考值2.0～4.0 g/L，当血浆Fib>4.0 g/L即判定为阳性。分析比较单独一项指标或者联合两项指标在DVT患者诊断中的灵敏度(真阳性率)、特异性、阳性和阴性预测值。需要注意的是，在联合检测结果中，D-二聚体与Fib中有任一项为阳性，即判断为阳性。

2 结果

2.1 三组患者术前、术后3 d、术后7 d血浆D-二聚体水平比较 DVT组术前D-二聚体浓度高于对照组(P<0.05)；DVT组术后3 d、术后7 d血浆D-二聚体浓度较术前显著升高(P<0.01)；非DVT组术后3 d血浆D-二聚体浓度明显高于术前(P<0.01)；DVT组术后血浆D-二聚体浓度明显高于非DVT组(P<0.01)。见表1。

表1 三组患者血浆D-二聚体水平变化(mg/L)

注：与对照组比较，*P<0.05；与非DVT组比较，##P<0.01；与术前比较，△△P<0.01

2.2 三组患者术前、术后3 d、术后7 d血浆Fib水平比较 DVT组和非DVT组术前Fib浓度显著高于对照组(P<0.05)；DVT组术后3 d、术后7 d血浆Fib浓度较术前明显升高(P<0.05)，且DVT组术后7 d血浆Fib浓度明显高于非DVT组(P<0.01)。见表2。

表2 三组患者血浆Fib水平变化(g/L)

注：与对照组比较，*P<0.05；与非DVT组比较，##P<0.01；与术前比较，△P<0.05

2.3 DVT与血浆D-二聚体筛检结果的关系 由表3可计算得出，血浆D-二聚体水平作为筛检标准，其灵敏度为81.3%(13/16),特异度为85.3%(58/68),阳性预测值为0.57(13/23)，阴性预测值为0.95(58/61)。

表3 DVT与血浆D-二聚体筛检结果的关系(例)

2.4 DVT与血浆Fib筛检结果的关系 由表4可知，血浆Fib浓度作为筛检标准，其灵敏度为62.5%(10/16),特异度为88.2%(60/68),阳性预测值为0.55(10/18)，阴性预测值为0.91(60/66)。

表4 DVT与血浆Fib筛检结果的关系(例)

2.5 DVT与血浆D-二聚体联合Fib筛检结果的关系 由表5可计算得出，两者联合作为筛检标准的灵敏度为93.8%(15/16),特异度为91.2%(62/68),阳性预测值为0.71(15/21)，阴性预测值为0.98(62/63)。

表5 DVT与血浆D-二聚体联合Fib筛检结果的关系(例)

2.6 单独/联合检测D-二聚体和Fib的DVT相关诊断评价指标比较 单独检测D-二聚体和Fib对DVT诊断的阳性预测值低于D-二聚体/Fib联合检测(P<0.05);单独检测D-二聚体(P<0.05)和Fib(P<0.01)对DVT诊断的灵敏度均显著低于D-二聚体/Fib联合检测(P<0.05)，见表6。如图1 所示，D-二聚体/Fib联合检测真阳性率高于单独检测，漏诊率(1-真阳性率)降低。

表6 单独/联合检测D-二聚体和Fib的DVT相关诊断评价指标比较

注：与D-二聚体/Fib联合检测比较,*P<0.05,**P<0.01

图1 单独/联合检测D-二聚体和Fib的DVT真阳性率和漏诊率比较

3 讨论

DVT是一种下肢静脉回流障碍性疾病，同时也是导致骨折患者具有较高的复发率、致残率以及病死率的严重并发症[6-7]。骨折患者发生DVT时出现的临床症状通常较晚，或者临床表现较为隐匿，不易发现。血浆D-二聚体是纤溶过程的标记物，具有一定特异性，是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后被纤溶酶水解的产物[8]。DVT发病的具体分子机制尚不清楚，有研究表明，深静脉血栓的形成与血栓、凝血功能障碍及静脉壁损伤等有关。D-二聚体和Fib可反映机体凝血和纤维蛋白溶解的功能，定量检测有利于筛选DVT形成患者。本次研究发现，术前DVT组患者血浆D-二聚体和Fib浓度高于正常对照组，此外，DVT组术后血浆D-二聚体和Fib浓度较术前明显升高。进一步研究显示，在术后3 d、7 d，DVT组患者血浆D-二聚体和Fib浓度高于非DVT组，与丁萌等[9]及王旭东等[10]的研究结果一致，提示D-二聚体和Fib水平的升高对下肢骨折术后并发深静脉血栓的诊断具有临床参考价值。

D-二聚体是反映纤溶活性及凝血情况的敏感指标。血浆D-二聚体水平异常增高可能提示凝血、纤溶活性异常[11-13]。同时，其也是反映血栓形成的一种特异性标志物。已有研究发现，随着D-二聚体含量的升高，血栓形成的体积越大，二者之间呈正相关，因此，其升高不仅提示纤溶活性、凝血异常，也可能提示不易辨认的微血栓的形成[14-16]。然而，临床上其他疾病如冠心病、动脉硬化等疾病均可表现为D-二聚体的升高，不仅限于静脉血栓性疾病[17]；在D-二聚体浓度<0.5 mg/L时，其阴性结果亦不能完全排除深静脉血栓发生的可能，因为其阴性可能是血栓活动性小或者活动期已过造成的，并不代表无病程，因此用于唯一筛检指标不太符合。Fib是由肝脏合成的急性期的应激蛋白，血液处于高凝状态、血栓形成或者动脉粥样硬化等情况下血浆凝血因子中Fib的含量升高，反映机体纤溶活性降低。由于影响凝血功能的疾病如弥漫性血管内凝血也会引起Fib的升高,因此，单独的血浆Fib浓度不适用于DVT的筛检。本研究显示，D-二聚体与Fib指标联合检测的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.8%、91.2%、0.71、0.98，阳性预测值及灵敏度均高于单独检测，与相关研究结果相近[18]。两者联合检测提高了对DVT诊断的真阳性率，降低了筛检的漏诊率，对于下肢骨折术后并发深静脉血栓的早期诊断、预防具有重要临床意义。

对骨折患者行下肢骨折术，术后应注意检测血浆D-二聚体和Fib浓度。邓长华[19]提出，最容易形成血栓的时期是血浆D-二聚体浓度达到高峰期时，血栓形成后，血浆D-二聚体浓度会持续升高，D-二聚体水平变化情况与术后深静脉血栓有关。已知Fib增高是预示血栓形成的一项危险因子，非常容易引起栓塞[20]。

综上所述，下肢骨折术后联合检测D-二聚体、Fib水平，对预防术后深静脉血栓的发生具有非常重要的临床参考价值，也有益于DVT的临床早期诊断和及时的治疗。