综合医院老年评估门诊评估量表的应用

赖蓓，宋刚，张洁，武文斌，李虹，施红

(北京医院老年科，国家老年医学中心，北京 100730)

老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是老年医学的核心技术之一，是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量[1]。根据不同的场所，CGA分为综合医院住院患者的CGA，出院时转诊医疗CGA、社区居家管理CGA和老年综合评估门诊(geriatric evaluation and management clinic,GEM-clinic)(以下简称“GEM门诊”)[2]。GEM门诊适用于患有多种慢性疾病、服用多种药物、潜在或已经有部分功能丧失、伴有老年综合征的60岁以上老人。老年科医师在GEM门诊运用CGA技术进行综合评估，以发现潜在威胁老人健康的问题，给予及时干预，维持和改善这部分老年人的功能状态，从而实现减少住院，减少病死率的长期目标[3]。

老年综合评估包括评估和管理。WHO推荐老年评估内容包括：躯体健康状况、认知和精神症状及功能、日常活动能力和使用工具的日常活动能力、社会资源、环境资源、经济资源。内容的确定使评估更可靠，更易操作,也利于后期效果的评价及评估团队成员间的配合[4]。目前常用的CGA评估方法可通过综合测量工具来评价和多维度的单项测量工具测量，再综合评价。

1 国外常用老年综合评估量表

国外用于老年综合评估的量表很多，最主要的量表包括：(1)1975年美国杜克大学创建的美国老年人资源与服务(older American resources and services,OARS)量表[5]。(2)Gurland于1977年创立的CARE(The comprehensive Assessment and Referral Evaluation)量表[6]；(3)Lawton于1982年创立的多水平评价问卷MAI(Multilevel Assessment Instrument)[7]。这些评估量表均包括5个基本内容：日常活动能力、躯体健康、精神健康、社会资源和经济状况。OARS量表使用时间最长，范围最广。每个维度采用6分制，5个维度内容评分之和代表老年人的综合健康状况，其评定者间信度在0.662～0.865，效标关联效度在0.67～0.89。中文版评定者间信度在0.54～0.84，在中国人群中具有可接受的信度[8]。但完成评估需要1 h。CARE量表含有4个核心方面共1 500个项目。分为核心CARE量表和简洁CARE量表，包含了抑郁症、痴呆、活动障碍、主观记忆、睡眠、躯体症状等6个方面，可以用于老年人认知功能等评价。临床诊断灵敏度为0.87，特异度为0.79[9]。肖艳艳等[10]的中文版CARE量表具有良好的信度及效度，包含8个部分，161个条目，包括基本资料、入院信息、目前医疗信息、认知状态、情绪和疼痛、生理机能受损、功能状态、整体照护计划/预立医疗照护计划和出院状态。本量表被用于连续、有效、全面地评估我国老年人的健康状况和功能状态。MAI是由费城老年中心开发制成的，用于评估日常生活能力、个人适应、生理健康、环境、社会、时间利用、活动性、认知8个概念，具有较高的一致性和应答性[9]。但目前尚没有研究证实该问卷的敏感性和特异性[11]。

2 国内常用老年综合评估量表

国内尚没有公认的老年综合评估量表。夏昭林等[12]结合国情和上海老年人具体情况，在OARS量表的基础上制定了《上海市老年人综合健康功能评估表》即OARS量表的中文版,具有可接受的信度[13]。茅范贞等[14]在国外已有常用CGA量表中文版的基础上，通过文献研究法和Delphi法研制了简单且符合我国国情文化的老年健康功能多维评定量表，包括社会关系资源、日常生活能力、身体健康、精神健康、经济资源和认知功能6个维度30个条目。通过对2032例老年人考评，Cronbach′s a系数为0.992，比较拟合指数(CFI)、规范拟合指数(NFI)、增值拟合指数(IFI)均大于0.90，近似误差均方根(RMSEA)小于0.08，具有良好的信度和效度。谢世麒等参照澳大利亚ACFI设计理念，参照养老机构20例老年人和12名护士的访谈结果及现有老年评估工具的条目，利用Delphi法整理出老年综合评估量表，涉及躯体功能、生活自理能力、社会功能、精神心理状态4个维度，37个条目，4个因子累积方差贡献率为66.466%，量表总的Cronbach′s a 系数为0.955。具有良好的信效度，可用于老年人健康综合评估[15]。

3 综合医院老年评估门诊量表的使用

陈先华等[16]研究发现与老年人总体健康功能状况关系最为密切的是日常活动功能和躯体健康状况，在老年人群多维功能损害分析中，损害率最高的是日常活动能力，其次是躯体健康、经济维持能力和社会健康。综合医院的老年综合评估门诊要评价、维持及提高老年人总体健康水平，评估需要囊括躯体健康、社会健康、经济维持能力、认知和精神症状及功能，环境资源五个方面[4]。还要及时发现老年综合征及老年问题，发挥综合医院各专科优势给予及时指导。北京协和医院老年科是国内较早开始CGA的综合医院，其CGA涉及12个方面，包括疾病、用药管理、营养、牙齿、听力、视力、尿失禁、便秘、慢性疼痛、认知和情感、躯体功能、社会和环境，除老年示范病房实行CGA外，还推出了老年“一站式整合门诊”[17]。我院老年科参照2017年发表的《老年综合评估技术应用中国专家共识》(以下简称“共识”)[1]及2018年发表《医疗服务机构老年综合评估基本标准与服务规范(试行)》(以下简称“规范”)[18]，设定了涉及5个方面，17个条目的CGA，包括基本日常活动能力、工具性日常生活活动能力、跌倒相关评估、营养状态评估、精神状态评估、心理评估、衰弱评估、肌少症评估、疼痛评估、多重用药、睡眠评估、视力、听力、牙齿、尿失禁评估、社会支持评估、居家环境评估。采用多维度单项测量的方式了解老年患者健康状况及老年综合征情况。具体涉及记录一般情况及疾病情况、收集多重用药清单，使用改良巴氏量表评定日常生活活动能力，Lawton IADL指数量表评估工具性日常生活活动能力，TUGT测试、平衡试验和5次起坐试验做跌倒相关评估，MNA-SF评估营养状态、MMSE及画钟试验评估智能精神状态，GDS老年抑郁量表、SAS焦虑自评量表、Fried衰弱评估量表、ASA失眠量表，尿失禁ICI-Q-SF量表、SSRS社会支持量表、HOME FAST居家环境量表行相关方面的评估，并行视力、听力测试，握力及步速测量、疼痛的评估。

4 CGA评估及使用量表的注意事项和解决方法

一先选适合的人群评估，增加评估的意义：GEM门诊适用于患有多种慢性疾病、服用多种药物、潜在或已经有部分功能丧失、伴有老年综合征的60岁以上老人[3]。二评估要简单易行，提高效率。从心理学角度来说，合理的量表完成需要20 min。本组采用提前网上或书面自评，门诊初筛，针对主要问题进行指导的方法。“共识”建议通过询问患者快步走、穿衣、购物、洗澡、干家务活有无障碍，初筛患者生活活动能力；询问体重减轻、计算体质指数初筛营养问题；采用FRAIL问卷评估衰弱；询问有无漏尿或便秘，初筛尿、便问题；请患者记住3个单词，1 min后再问，初筛认知问题；通过步速、握力和小腿围测量初筛肌少症后再进一步使用有关方面量表来进行评估。采用老年速评软件进行初筛[1]。三严格按照问卷使用要求进行。四随访连续性：老年患者在CGA门诊就诊后，把建议落到实处是维持及提高其总体健康水平的关键。

综上所述，虽然目前综合医院GEM门诊尚没有统一的评估量表及评估流程，但通过单项评估来分别评价，通过将国外老年综合评估量表本土化，或者通过优化评估流程，建立确实可行的评估模型都是目前可行的方法。进一步优化评估流程及设计更适合综合医院GEM门诊可行的量表势在必行。