探讨中医住院医师胜任力培养之策

文/张磊

探讨中医住院医师胜任力培养中存在的问题，深度挖掘住院医师胜任力水平相对较低的原因，提出中医住院医师胜任力水平的提升之策。

医生的专业素质决定着医疗机构服务层次及所覆盖地区的医疗水平，而住院医师规范化培训（以下简称“住培”）作为成为合格医师的起点，是完善卫生人才梯队建设、提高医疗卫生工作服务质量的关键环节，也是深化医药卫生体制改革和医学继续教育改革的重大举措。

目前，以美国为代表的国外“住培”制度已经相对完善，进入了以培养核心能力为导向的阶段，即运用胜任力模型让医师评估自己的能力，选择可以提高工作效率的培训方式，增强培训效果，提升核心岗位胜任力；而我国以岗位胜任力为核心的住院医师培养模式才刚刚起步，应在充分了解住院医生培养现状的基础上，借鉴国外先进经验，探索构建具有创新性和中国特色的标准化、规范化的中医住院医师培养之策。

医师胜任力之国内外现状

所谓胜任力，最早由McClelland在1973年提出，厘定胜任力为能将某一工作中表现卓越者与表现平平者区分开来的个人潜在的深层次特征，随后应用于企业、公共教育和行政事业管理等领域。1984年Norman应用于医师，之后美国毕业后医学教育资格委员会于1998年界定一般临床医师能力包括6个要素：医疗诊治、医学知识、以实践为基础的学习与提高、人际交流技能、职业精神、以系统为基础的实践，得到广泛认可并应用至今。

目前，一些欧美发达国家经过深入的研究，已建立起各自的医师胜任力框架，即基于胜任力的教育与培训模式，并将其作为医学教育、培训和考核的依据。2014年8月，原国家卫生计生委颁布《住院医师规范化培训管理办法（试行）》中提出，“住培”以培育岗位胜任能力为核心，培训内容包括专业理论知识、临床实践能力、政策法规、医德医风、人际沟通交流等。我国以岗位胜任力为导向的住陪还处于初级阶段，目前的研究主要集中在胜任力模型建立，其中较具代表性的是由中国医科大学经过科学论证和筛选，最终得出临床医师岗位胜任力的八大核心能力，分别为：临床技能与医疗服务能力、职业精神与素养、医患沟通能力、团队合作能力、疾病预防与健康促进、医学知识与终生学习能力、信息与管理能力、学术研究能力，符合我国优秀住院医师培养的目标。

我国中医住培现存之问题

随着“住培”的深入发展，我国在培训基地建设、培训标准体系构建、培训管理、招收考核和培训评估等方面均取得了有效进展，而中医住培是培养优秀中医临床医师的重要途径之一，但由于一些客观因素的限制，中医院住培面临一些机遇和挑战，引发中医教育工作者对住培模式现状的思考。

首先是临床带教老师繁重的临床实践工作严重挤压了带教时间，带教工作出现“力不胜任”现象。一方面，临床带教老师临床工作繁重，同时还要承担科研工作，存在职称晋升等方面的压力，不能充分投入到带教工作中。潍坊市中医院目前未实现临床、科研人员分离，一人多责，临床科室缺乏独立的教学培训人员，是住培质量难以提升的主要原因。另一方面，由于医患关系恶化和“住培”相关规定的限制，住院医师只能在带教老师指导下进行简单的临床操作，缺乏独立的诊断、鉴别诊断和制定诊疗计划等培训，不利于优秀住院医师的培养。潍坊市中医院目前来住培的医师因为考虑医疗安全等方面的问题，未实施执业医师变更注册，导致临床医疗行为受限，实践能力不足。除此之外，“住培”基地一般为大型三甲医院，医师主要关注疾病的诊断和治疗，带教过程中疾病预防和健康教育的培训容易被忽视，对实现疾病预防与治疗有机结合这一目标未起到良好效果。

其次是医学人文教育有所缺失，难以形成正确的服务理念。近年来，我国住院医师培养过程中虽然已经逐渐将医学人文教育通入带教工作中，但医学人文教育的系统性、规范性和重视程度仍有很大提升空间，如在教育体系中所占比例较低，与临床实践脱节、未能建立人文技能评价的有效机制等，导致医师在执业中不重视或缺乏医患沟通理念和技巧，缺少对患者的人文关怀，不利于和谐医患关系和良好医院文化的建设。

再次是未建立标准化的带教师资准入机制，难以实现带教师资水平的同质化。第一，带教老师选拔制度不完善，由培训基地各科室自行上报，未经培训和考核便可上岗，师资良莠不齐，不能保证培训的标准化和规范化。第二，“住培”中带教模式大部分为指派总带教老师或者各科室上级医师共同带教，导师责任不明确，不能为不同学历背景和专科的学员制定针对性的培训计划；淮坊市中医院已经建立师承制度，年轻住院医师每周跟高年资主任医师进行为期半天的门诊跟师学习，实习师带徒模式，将跟师经验凝练梳理，完善自身知识体系，促进了合格住院医师的培养。第三，缺乏完善的师资考核机制，学员考核结果不影响老师的绩效，因此，带教老师会把更多精力集中在个人临床工作和科研上，影响培养的效果。

四是科室轮转时间短，临床轮转工作任务繁重，也是影响住院医师岗位胜任力的重要原因。根据《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》规定，住院医师“住培”期间每个科室平均培训1～2个月，时间紧、任务重，既要快速融入科室文化，在短期内掌握该科室常见病的诊治流程和规范，又要兼顾对非临床知识的学习，这就对住院医师的学习能力和自觉性提出了较高要求。另外，传统的带教模式主要是住院医师跟随老师查房、病例的书写和简单的临床操作，无法深入和系统地掌握整个知识体系，亟需新的、有效的教学方法来提升住院医师的学习积极性，从而提高其岗位胜任力。

五是中医临床思维相对淡薄，难以形成系统性全面性的诊疗思维。住培学员的中医思维往往来自于课本理论知识，在目前大学的教育模式下，学员只知其然不知其所以然，难以将课本理论知识与临床实践深度融合、融会贯通。在临床实践中面对患者的复杂病情，难以抓住主要矛盾，梳理出患者病程发展的主线，厘清诊疗思路和治疗方案。

美国对住院医师规培的要求

1.美国住院医师工作时间

2003年，ACGME正式要求所有培训基地保证住院医师每周工作时间有上限要求（Duty-hour，平均四周期间，每周工作不得超过80个小时）。

2.住院医师规范化教学和评估

美国住院医师规范化培训采用360度评估系统，住院医师规培体系采用淘汰制，对不合格的住院医师有一整套的评估管理制度。

3.RISE和Board考试

RISE是每年各专业住院医师必须参加本专业理论年度考试；Board是美国的住院医师专业资质认证考试，是每个住院医师毕业后参加的一个重要考试。

4.对住院医师六大核心能力的要求

医学知识：生物医学、临床医学、 行为医学、流行病学知识， 并且具有应用这些知识于临床工作中的能力。

专业素养：团队精神、专业责任心、对病人的负责态度、坚持道德底线、对病人一视同仁。

看病能力：具有独立看病能力、掌握疾病的诊断、鉴别诊断、所有治疗的相关问题、 愈后、临床操作技能等等。

交流能力：与病人和病人家属的沟通能力， 同时在整个医疗团队中的沟通能力。

在实践中学习和提高的能力：循证医学的应用、医疗信息、教学能力。

医疗系统中的训练：医生在医疗系统中的作用，病人安全和质量控制。

六大能力要求的提出是美国住院医师规范化培训的重要里程碑，对全美住院医师培训的同质化起着非常重要的作用。

备注：链接内容摘自《美国住院医师规范化培训的历史和现状》

中医胜任力之对策与建议

以提高中医住院医师岗位胜任力为导向，培养合格住院医师，逐步完善我国住培制度。基于胜任力导向的“住培”模式，正是解决上述一系列问题的有效途径。

建议一：要加强“住培”师资队伍建设，实现培训的标准化和同质化。临床带教老师作为学生的“领路人”，其综合能力、积极性和责任心关乎带教质量，必须以身作则，建议主管部门通过举办专科或专业培训班的形式，促进各学科、各专业培训质量的标准化和同质化。

建立标准化规范化带教老师的选拔、培训和考核机制，形成一支带教质量好、积极性高的师资团队。首先，制定明确的带教师资遴选标准，经过统一培训和考核才能拥有带教资格，确保带教质量；其次，积极举办师资培训班并外派优秀带教老师参加师资培训班，走出去学习先进的带教理论和经验，持续提高其综合能力；最后，根据住院医师日常、出科、中期和结业考核等评出优秀培训老师，给予相应奖励，并在人员聘用及职称晋升方面予以优先考虑，提高带教老师的积极性。

发展中医师承导师制模式，促进住院医师深入跟师学习。基地根据临床学术专长具有特色、从事中医临床工作8年以上、主治以上的条件，在全院范围内选择并公布师承指导老师名单。导师制是针对固定学生进行个别指导的教学方法，是我国住院医师带教模式的发展方向，落实导师责任制有助于带教老师全权负责学员的培训，实现“手把手”教学，有益于住院医师深入学习，也有助于针对性地发展学员的科研和创新能力；除此之外，带教老师自己工作、学习上的经验分享，可以减轻学员的学习压力，引导学员未来的职业发展方向，全方位提高住院医师的岗位胜任力。

建议二：激活住院医师的活力，引导其自主性积极性学习，以多种模式提升住院医师岗位胜任力。学习自主性和积极性是保障医师岗位胜任力的前提条件，也是医师终生学习和适应医学科学发展速度的根本保证。通过以比促学、以赛促学或者树立标兵等形式，提高学员自主学习意识。

完善多渠道考核方式，以考促学，提升住院医师的应试考核水平。首先，建立行之有效、可以量化的住院医师考核体系，并制定住院医师的日常、出科、年度和结业考核的细则和流程，确保考核的全面性、严格性和公平性；然后，各级政府及培训基地医院应设立专项经费，用作基地建设和住院医师的基本生活和学习的经费，确保“住培”的顺利进行。

开拓教学新模式，促进学员深入学习和全面发展。教学应满足现代医学模式和科技发展需求，提高学员的学习积极性，如引入PBL、CBL、标准化病人和循证医学，或多种方法相结合的授课方式，也可以结合多媒体、网络和手术视频传输等科技手段辅助教学。

强化住院医师英语和计算机能力，提高其竞争力和工作效率适应未来发展趋势。医学科学无国界性使英语能力的培养成为必然，因此，培训基地应组织英文课堂、讲座或双语病例讨论，并要求住院医师查阅和撰写英文文章，提高住院医师的英语能力，易于与国际接轨并提高国际竞争力。

以培训质量提升为核心，严格把控培训质量，引入结构—过程—结果到培训环节中。医院现引入住培医师管理系统，根据学生的专业特色，从系统平台合理安排轮转，确保住培学员按照培训大纲，同时结合自身专业特点学习到专业知识，全面提升自身的综合素质。在培训过程中，每周定期开展教学查房和病例讨论，确保住培学员能够详尽了解常见病、多发病的诊疗流程，能够独立处理常见病、多发病，独立接管病号。

以患者为导向，结合实践了解患者需求，架起和谐医患关系沟通的“桥梁”。

定期组织中医住培学员的职业技能竞赛，以赛促学，提升住培学员的职业技能。医院每年定期组织住院教学查房竞赛、住院医师技能操作比赛和中医经典活动比赛，将住培学员所学及时通过竞赛的形式予以展示，在竞赛中发掘所学不足，总结日常工作中的不足，学习工作经验，逐步提升工作能力。

建议三：培养住院医师人文素养，造就“内外兼修”的高素质医师。医疗活动包含浓重的人文色彩，熟练掌握医学知识和临床技能是“根基”，医学人文素养是保证医疗行为正常、有序进行的“营养”，二者结合可以保证医师岗位胜任力，创造和谐医患关系。

各相关部门紧密合作，助力医师人文能力的培养。培训基地应动员带教老师和各相关部门，积极开展有关医学人文教育的课程、培训和讲座，并要求临床带教老师、医务管理者和教学管理者共同参与，将医学、人文和管理知识有机结合起来，注重言传身教，全面提升医师的法律意识、团队合作、管理和健康促进等能力，促进医患关系和谐发展。

以患者为导向，结合实践了解患者需求，架起和谐医患关系沟通的“桥梁”。鼓励住院医师参加就诊流程体验、导诊和健康宣传教育等活动，换位思考，从患者角度了解就医需求，培养“以病人为中心”的理念；与患者近距离接触，结合实际情况，练习信息梳理能力和沟通技巧；鼓励住院医师积极参与健康宣传与教育活动，建立“以预防为主”的观念，培养其在今后的执业中做到疾病预防与诊治相结合。

综上所述，住院医师规范化培训对医师临床技能水平的提升具有举足轻重的作用，但住培发展仍存在一些亟待解决的问题，尽快完善我国“住培”制度，建立适合我国住院医师岗位胜任力模型及其评价机制，为我国培养出更多综合素质高、医学技能强的高胜任力医学人才显得尤为重要。因此，借鉴国外先进经验,将以岗位胜任力为基础的住院医师培养模式引入中医规范化培训可谓是有益的尝试。