医联体在社区慢性病管理中的现状及展望

■ 周 雅 赵 梅 宇 寰 杨玉莹 范庆梅

慢性病作为一种终身性疾病，已成为21世纪影响社会经济发展重大的公共卫生问题。2013年我国居民慢性病患病率已达到24.5%，因慢性病导致的死亡占总死亡数的86.6%[1]，慢性病管理成为当前初级卫生保健的重要任务。我国在慢性病管理起步较晚，20世纪80年代才在部分地区逐步开展[2]，而社区由于连续方便的医疗服务性质成为慢性病管理的理想平台[3]。传统的社区慢性病管理方式大多是根据慢性病的特征及国家公共卫生服务规范的要求制定慢性病防治工作流程[4]。但随着社会人口的老龄化、服务需求的增长、医疗卫生成本的快速增加及管理工作复杂性的增强，这已经不能满足社区慢性病管理的需求。而医联体因具有分级医疗、双向转诊、急慢分治等有效手段，可以引导患者分层就医，优化就医秩序，形成上下联动、分工明确、协作密切的社区慢性病综合管理体系，逐步受到重视。区域医联体是指遵照区域卫生规划，将同一个区域内的医疗资源整合成纵向的医疗集团，由1～2所大型公立医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组建成功能齐全、层级分明、资源共享的城市医疗卫生服务体系[5]。

目前，我国各地都开展医联体模式探索工作,如“华中科技大学附属同济医院医联体”“重庆医科大学附属第一医院医联体”“北京朝阳医院医疗联盟”“上海瑞金-卢湾区域医疗联合体”等[5-8]。但从现实情况看，虽然“医联体”的开展初见成效，但在实际运行过程中仍存在诸多障碍。本研究就医联体用于社区慢性病管理的研究进展进行论述，旨为更好地为运用区域医联体开展社区慢性病管理提供借鉴。

1 医联体用于社区慢性病管理方式

1.1 运用金字塔式的慢病管理

传统的慢性病管理，是以社区为单元，由基层全科医师为慢性病患者及其家庭成员提供基本诊疗服务、相关随访、健康教育等。但由于全科医师的专业技术薄弱，患者在医院治疗后转回社区无法得到相应的延续护理及良好的后期管理[2]。而金字塔式的慢病管理突破原有的三级医疗卫生机构与社区医院分开的管理方式，以区县行政区地域为单元，实施属地管理，通过整合区域内医疗卫生资源，实现总部、分部、社区“三个层级”的上下联动，完善后续管理。如重庆医科大学附属第一医院医联体1个区县内设1～2个医联体，由区县级卫生行政部门实施统一管理[6]；同样新华-崇明区域医联体也以新华医院为牵头单位，新华医院崇明分院为核心单位，内设18所社区卫生服务中心[9]，实现金字塔式的管理。

1.2 构建双向转诊绿色通道

针对传统的慢性病管理中双向转诊不畅，如“无统一的转诊标准”“上转容易下转难”等问题[10]，医联体构建了绿色通道。朝阳医院的慢性病和康复期患者可转至同区社区卫生服务中心延续治疗和康复，对于联盟成员单位的患者，朝阳医院将优先进行处理与诊治[7]；武汉五院也专门成立了社区管理科，具体负责来自医联体社区的转诊患者[11]。

1.3 开展远程医疗服务

远程医疗服务，是指上级牵头单位与基层、偏远和社区医疗机构建立远程医疗服务网络，通过远程会诊、远程查房、远程课堂等，为社区病人提供高质量的医疗服务，帮助社区全科医生提升临床技能。如华中科技大学附属同济医院医联体开展以病理和影像诊断为主的远程会诊[5]；重庆医科大学第一附属医院医联体核心医院建立与各分管医院的远程会诊中心和远程教育中心[6]；昆明医科大学第一附属医院通过“分级诊疗+医联体平台”实现远程会诊、远程查房等[12]。

1.4 提供下级社区技术支持

为提高社区全科医生诊疗水平，医联体内会为社区全科医师提高技术指导，如朝阳医院开放人才培养，为社区卫生服务中心培训医护人员[7]；同济医院让社区专业技术人员短期轮训[5]；瑞金医疗联合体尤其重视对下级医院医生的培训，分层吸收各社区医院全科医生到上级医院进修培养[8]。除此之外，上级医院也会定期派遣专家到社区卫生服务中心查房、出诊和会诊，让患者在社区就可以享受到来自三甲医院的医疗服务，使专家下社区工作逐渐常态化和制度化。如朝阳医院固定安排专家定期到其他成员单位查房和出诊[7]；同济医院定期组织专家团队赴社区开展大型义诊活动[5]；瑞金医院也会定期派专家到社区去为居民提供咨询并开展疑难病会诊[8]。

1.5 搭建患者信息共享平台

传统的社区慢病管理中，患者信息是以纸张形式的健康档案进行保存,但由于人力、物力等条件限制，收集的资料略有不全，且难以覆盖每位居民[3]。同时由于信息无法与三级医院共享，不利于患者系统性治疗。而医联体下的慢病管理是以计算机数据库的形式储存病人的相关信息，利用网络平台使医联体内部共享患者信息和就诊资料，使接诊医生对转诊患者的病情了解更加全面，方便患者就诊。如重庆医联体通过网络化医疗服务随时保持患者医疗数据共享[6]；上海瑞金通过医疗档案的建立及更新实现联盟内患者信息共享[8]。

2 医联体用于社区慢性病管理中的不足

2.1 松散型“医联体”模式阻碍医疗资源真正整合

由于我国公办医疗服务体系中机构编制与财政补助分离，使国内更多的是松散医联体[7]。松散型“医联体”模式主要指基于契约关系的松散型技术协作联盟，通过核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内合作[13]。但此类医联体中各级医疗机构相对独立，机构定位不准确，人员调配、利益分配等方面并未统一，无法进行各级各类型的卫生医疗资源整合，实现优势互补。如上海瑞金医联体中，各级医疗单位不仅保留独立法人的性质，运营上也无联系，协调困难，医联体内部效率低[14]。

2.2 患者对社区医疗水平不信任降低社区首诊率

尽管政府大力宣传社区首诊的就诊模式，但是由于患者对基层医疗水平的不信任，导致居民社区首诊意愿较低，如北京朝阳医院中常见病的首诊比例大且绝对数量也非常高，83%的患者表示不相信社区的医疗水平[7]。

2.3 社区用药及床位不足阻碍慢性病双向转诊

社区缺少慢性病用药是患者抵触转诊的主要原因。由于受到基层医疗机构药品种类的限制[15]，有些慢性病患者无法在社区配药，这给患者，尤其是老龄患者带来极大不便。如某人民医院医联体因内部慢性病药物的不衔接而对患者的双向转诊造成阻碍[16]。

同时社区卫生服务中心的床位建设也远不能适应实际需求，使慢性病的双向转诊流于形式。张强等[7]人研究发现，北京朝阳医院医疗联盟内的7所社区机构，只有2所有病床，而且床位数量非常有限。

2.4 医保支付不能引导患者社区就诊

美国医联体运营是以“医院-医生-保险公司”的医疗集团为代表，患者可以通过商业保险自由选择不同级别的医院[17]，真正达到了医疗资源利用的最大化。而国内医联体由于社保、医保机制及政策障碍的存在，使社区与医院报销比例和起付线不同，报销项目偏少，如某市医联体现有的社区报销政策未涉及家庭病床费、社区康复费等慢性病患者特定的费用[18]，导致不能通过医保支付的差异引导患者社区就诊。

3 医联体用于社区慢性病管理展望

3.1 合理定位各级医院职能

上级医院主要职能是救治慢性病的严重高发期和疑难重病患者、开展医疗科研和教学以及对基层医院进行技术帮扶，而常见病和慢性病患者主要在社区医疗机构诊治。以英国为例，社区医院提供日常医疗保健及门诊，二级医院承担救治急诊及重大意外事故患者，三级医院解决疑难杂症及紧急事故的处理[5]。

医院和社区可以通过专业对接的方式打造各不相同的慢性病医疗特色，真正实现“小病到社区，大病到医院”。

3.2 建立质量监控和考核体系

法国在2009年引入绩效考核机制，通过质量目标的完成情况，增加医务人员的额外费用[19]。国内医联体也要发挥核心医院的龙头作用，建立有效的质量战略和质量监控体系，带动各级医疗单位尤其是社区协同发展。同时将上级医院及各级医疗单位工作成效纳入医院考核指标，对医联体内全体医务人员实行合理的绩效考核及人员管理制度，调动每位医务人员的工作积极性，保证整个体系的顺利运转。

3.3 扩容社区慢性病药品

针对“缺医少药”现象，应该尽快完善社区基本药品目录，扩容慢性病药品，制定更加合理的药物政策，实事求是地削减患者药品开销，真正打通双向转诊。

3.4 建设以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍

不仅要提升全科医师的专业技术水平，也要在工资待遇、晋升等方面给予优惠政策，由全科医师对慢性病患者的康复、治疗、转诊等进行管理，真正实现“守门人”的作用。如同德国的慢性病管理由社区全科医师作为“守门人”来制订管理目标，划分转诊标准，实施诊疗措施，协调多方医疗服务[19]，国内的社区全科医师也要在其中承担重要职责。

3.5 转变患者对社区的态度

宣传社区卫生服务中心，让慢性病患者了解社区卫生服务中心能够解决哪些健康问题，能够满足哪些护理需求；同时举办一些义诊活动，增强居民对社区医生的信任度，以此转变患者对社区的态度，真正实现“首诊在社区、康复在社区、慢病用药在社区”。

3.6 完善慢性病医保费用支付方式

由于受医保政策、医疗水平、就医习惯的影响，参保人员大部分都涌向了医院，造成了社区医疗资源的浪费。为缓解该问题，应放宽医联体内部报销政策，提高基层医保报销比例。凡在医联体内依照正常程序诊疗的实施统一医疗报销标准；提高基层医保报销比例，降低大医院报销比例，将三级医院和社区卫生机构的报销比例划分成不同级别，使政策倾向社区卫生机构，引导居民到社区就诊。

4 小结

我国医联体用于社区慢性病的管理已经起步，它作为新型资源整合的医疗共同体，与传统以社区为平台的流程化慢性病管理形成巨大差别，必将引起医院与社区关系巨大转变。因此，在医联体模式用于社区慢性病管理中，不仅需要考虑患者的发病程度、就诊条件等，还需要社区与上级医院信息共享，协同合作。与此同时，政府应加大对医联体的支持，调整相关政策，引导患者合理就医，从而实现医联体内各级医疗机构的真正一体化整合。