中度重症急性胰腺炎患者早期经胃管和空肠管行肠内营养治疗的疗效对比

李 卉，彭富治，杨振宇，田 丰*

0 引言

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是消化系统常见病，主要表现为急性上腹痛，可伴有血淀粉酶或脂肪酶升高，病情轻重不一。常见病因有胆石症及胆道感染、酒精、高三酰甘油血症及胰管梗阻等。2012年修订的亚特兰大标准[1]根据有无持续48 h以上的器官衰竭将AP分为：轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)。MAP预后较好[2-3]，并发症及死亡率低，而MSAP或SAP患者可伴有一过性或持续性的器官衰竭，其中SAP患者死亡率可达10%～15%[4-5]，因此，对中、重症患者的治疗一直是临床关注的焦点和热点。

近年来，营养支持治疗在急性重症胰腺炎的治疗中起着越来越重要的作用。营养治疗包括肠外营养和肠内营养，研究发现，早期肠内营养(Early entenral nutrition，EEN)可改善SAP患者的肠黏膜通透性，减少菌群移位，减小器官衰竭及手术干预的几率，降低感染率和病死率[6]。肠内营养有两种途径：经空肠管(Nasojejunal tube，NJ)和经胃管(Nasogastric tube，NG)。系统回顾及Meta分析表明，两种营养方式在SAP治疗的安全性和耐受性上差异无统计学意义[7]。NJ需要在内镜或放射线引导下置入距Treitz韧带40 cm以外位置，才能减少对胰腺的刺激，操作复杂，成本高，早期置管风险高，因此常常延误肠内营养的最佳时机；而NG可在床旁置入，操作简便，成本低，患者依从性好，便与EN的早期实施[4]。MSAP虽有进展为SAP的倾向，但MSAP的死亡率和并发症均少于SAP，住院周期短，预后好，因此，探讨MSAP异于SAP的治疗策略有重要的临床价值。本研究比较了两种不同途径的肠内营养对MSAP的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年2月入我院消化内科的MSAP患者，年龄18～65岁。将入组患者随机分为NG组及NJ组。

1.1.1 入选标准 参照2012年亚特兰大的诊断标准。①年龄18～65岁，患者急性胰腺炎诊断明确，具备下列3条中任意2条：(1)急性、持续中上腹痛；(2)血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限值3倍；(3)急性胰腺炎的典型影像学表现。②疾病严重程度：存在局部并发症(急性胰周液体积聚，急性坏死物积聚，坏死性包裹，假性囊肿)和/或脏器功能障碍，且器官功能障碍持续时间<48 h。

1.1.2 排除标准 ①入院时已发病超过72 h或入院前已开放饮食；②活动性消化道出血；③腹部CT提示存在胃肠道梗阻或胃流出道梗阻。

本研究方案由我院医学伦理委员会审核通过(伦理编号：2017PS117J)，纳入的研究对象均签订告知书。

1.2 治疗方法 所有患者入院后进行急性胃肠损伤分级(Acute gastrointestinal injury，AGI)评估[5]，予常规治疗，液体复苏，必要时进行血液净化等治疗。两组患者均于入院后48～72 h内置入胃管或空肠管，NG组患者于床旁行鼻胃管放置，并经通气试验和胃内容物的检测确认皆置于胃内；NJ组患者于内镜辅助下置放鼻空肠管，并经X线确认置于约距Trietz韧带以远20～40 cm处位置。

AGI分级Ⅰ～Ⅱ级患者置入NG/NJ后即启动肠内营养，AGIⅢ级及以上患者(表现为腹胀，可伴有恶心呕吐，无排气排便，肠鸣音消失，有大量胃潴留或胃肠道麻痹)给予胃肠减压并随时进行胃肠道功能评估，如腹胀缓解并排气排便，即可开始启动肠内营养。肠内营养具体实施方法：首先给予中药和生理盐水经管路滴入以促进肠蠕动，之后给予短肽型肠内营养制剂(商品名：百普力，纽迪希亚制药有限公司) 500 ml，以30 ml/h经NG/NJ泵入，若患者可耐受，逐渐增加滴速至80～100 ml/h，并过渡至整蛋白饮食(商品名：能全力，纽迪希亚制药有限公司)，在开始肠内营养后72 h内能量达标(2 000 kcal/d)。每日观察并记录患者的症状和体征。如患者出现腹胀明显，予监测胃残余量(每4 h 1次，若胃残余量>200 ml，减慢肠内营养滴速，若胃残余量连续3次>200 ml，或胃残余量>400 ml，暂停肠内营养)。

1.3 观察指标 ①入院24 h及发病1周时CRP；②入院1周的CTSI评分；③肠内营养达标时间，肠内营养持续时间，腹痛缓解时间，住院时间；④症状指标：腹胀、腹泻、腹痛加剧和反流等喂养不良反应；⑤胰腺坏死合并感染的发生率(患者满足以下条件之一可确诊胰腺坏死合并感染：(1)增强CT上胰腺及胰腺周围组织可见气泡征；(2)CT或超声引导下经皮穿刺或细针穿刺活检结果阳性；(3)AP发病3周及以上出现的临床状况恶化，如全身中毒性症状、器官衰竭或脓毒症[8])；⑥器官衰竭并发症、手术及死亡等不良事件。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共入选2017年2月至2018年2月在我院第一消化内科住院的AP患者287例，将其中符合MSAP诊断标准的56例纳入研究，NG组29例，NJ组27例。MSAP的病因中，胆源性27例(48.2%)，高脂血症性18例(32.1%)，酒精性7例(12.5%)，不明原因4例(7.1%)。两组患者的年龄、性别、BMI及入院时AGI分级、APACHEⅡ评分和Ranson评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者EN时间、喂养不耐受症状、腹痛缓解时间、器官衰竭、SIRS和胰腺感染并发症的比较 EN达标时间NJ组为(4.3±1.9) d，NG组为(5.6±2.3) d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。NJ组和NG组EN持续时间分别为(7.4±1.2)、(6.8±2.5) d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。喂养不良反应的发生率为51.8%，NJ组和NG组分别为44.4%和51.7%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。NJ组喂养不良反应发生率最高的是腹泻(33.3%)，其次为腹胀(4.8%)、反流(7.4%)，而NG组发生率最高的是腹胀，约占31%，腹泻和反流比例分别为27.6%和24.1%。NG组腹胀和反流的发生率明显高于NJ组，且差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无腹痛加剧发生。两组患者腹泻症状均可通过减慢EN滴速、稀释肠内营养液、给予益生菌制剂或止泻剂(如蒙脱石散)等得到缓解而无需终止EN。腹胀和反流症状可通过抑酸、促动力治疗后得到缓解，但NG组有6例患者经上述治疗效果不佳而改为NJ喂养。

56例MSAP患者中10例出现一过性器官衰竭(持续时间<48 h)，3例因出现持续48 h以上的器官衰竭而转为SAP。器官衰竭中ARDS发生率最高，占MSAP患者总数的21.4%，急性肾衰竭(ARF)和休克各占3.6%，两组器官衰竭发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。69.6%的MSAP患者存在SIRS，33.9%患者出现胰腺坏死合并感染，NJ组和NG组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无死亡病例。见表2。

2.3 两组患者CRP、CTSI和住院时间比较 两组患者入院24 h、1周的CRP及入院1周CTSI、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者基本情况比较(例，%)

表2 两组患者EN时间、喂养不耐受症状、腹痛缓解时间等比较(例，%)

表3 两组患者CRP、CTSI和住院时间比较

3 讨论

本研究为一项前瞻性的随机对照临床研究，结果发现，经鼻胃管和鼻空肠管行早期肠内营养，在喂养不耐受症状、腹痛缓解时间、器官衰竭、SIRS和胰腺感染性坏死发生率上差异无统计学意义，此外，两种肠内营养方式在患者住院时间、1周CTSI评分和预后上差异无统计学意义。

近年来，早期EN已广泛应用于SAP的治疗，EN在维持胃肠道的黏膜完整性和防止细菌易位及坏死组织感染中起着重要作用[9-10]。EN的途径分为经鼻胃管和经鼻空肠管。以往认为，经NJ进行肠内营养不刺激胰腺分泌，达到“胰腺休息”的治疗目的，然而O′Keefe等[11]研究发现，任何形式的肠内营养均可刺激胰腺的外分泌。由于重症急性胰腺炎患者胰腺外分泌功能受损，对十二指肠的刺激反应减弱，因此，NG不加重胰腺炎的严重程度[12]。国外已有研究对比胃管和空肠管两种方式行肠内营养治疗SAP的效果，发现两者无明显差别。Eatock等[13]研究证实了经NG行肠内营养治疗SAP的有效性，其中77.8%经胃管行肠内营养的患者可在EN启动后60 h内达到目标喂养量，3例出现腹泻的患者予降低鼻饲速度后耐受良好。Singh等[14]亦报道了喂养不良反应的病例，主要表现为腹痛加重，腹胀和腹泻，但予减慢鼻饲滴速后均耐受良好，不良反应一般不会持续超过48 h。我们通过对比NG和NJ两种肠内营养方式对MSAP患者的疗效发现，51.8%的患者可达到很好的耐受，喂养不耐受症状中，NJ组腹泻发生率最高，其次为腹胀，而反流较少出现。与NJ组不同，NG组最常见的症状为腹胀，其次为腹泻，此外，反流的比例也很高，与NJ组相比差异有统计学意义。所有腹泻病例均可通过减慢EN滴速，稀释肠内营养液，给予益生菌制剂或止泻剂(如蒙脱石散)等得到缓解而无需终止EN。腹胀和反流症状可通过抑酸、促动力治疗后得到控制。但本研究亦发现给予胃管行肠内营养的患者中，有6例因喂养不良反应而更换为空肠管进行肠内营养，且更换EN喂养途径并不增加患者的死亡率和并发症发生。经胃管行肠内营养的患者腹胀和反流的发生率高于空肠管组，且多于肠内营养加量过程中出现，分析其原因可能与MSAP患者胃肠道功能差，胰周渗出导致胃窦-十二指肠水肿，胃流出道不通畅等因素有关。因此重症患者在开始肠内营养治疗前应充分评估胃肠道功能和腹部影像学，如出现严重的胃肠道功能障碍或胃窦-十二指肠水肿，在用胃管行肠内营养尤其是增量过程中应密切观察患者腹胀、反流等不耐受症状，并注意监测胃残余量，减慢滴速，缓慢增量，如经上述处理后患者仍不能耐受，应及时更换空肠管以利于肠内营养的顺利实施。

最近，重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见提出，存在急性胃肠道损伤的患者，对于AGIⅠ级，建议损伤后24～48 h内，尽早给予肠内营养；AGIⅡ级，建议早期可予少量肠内营养，逐渐加量至营养达标；AGI Ⅲ级，需积极处理导致腹高压的原因，可尝试性给予少量的肠内营养；AGI Ⅳ级则不建议给予肠内营养[7]。我们的研究首先对所有入选的MSAP患者进行胃肠道损伤的评估，对于AGIⅠ～Ⅱ级患者置管后即启动EN，而AGIⅢ级及以上患者则首先给予胃肠减压待患者存在一定胃肠道功能后在开始启动EN。在EN实施过程中，我们首先给予中药促进胃肠道蠕动，之后给予生理盐水行试探性EN治疗，如患者耐受良好，即可给予短肽肠内营养制剂，通过以上措施保证EN实施的顺利进行，同时避免直接给予肠内营养制剂后患者可能出现的不耐受和继发腹高压。本研究发现，入选的MSAP患者AGI分级均为Ⅰ～Ⅱ级，并可在入院3 d内启动肠内营养，72～96 h达到目标喂养量，究其原因可能是MSAP发病早期肠道尚未到达损伤的高峰，而此时开始EN治疗有利于患者肠道功能的恢复，此外早期液体复苏和必要的血液净化在一定程度上控制了疾病的进展，避免肠道损伤进一步加重。MSAP患者早期如不进行积极治疗有转为SAP可能。本研究中，3例MSAP因出现持续48 h以上的器官衰竭而转为SAP。MSAP患者可合并一过性器官功能障碍，其中ARDS发生率最高，占患者总数的21.4%，急性肾功能不全和休克在MSAP的发生率均较低。另有33.9%患者出现胰腺坏死合并感染，但两组间比较差异无统计学意义。以上结果表明，与NJ组相比，应用NG行早期肠内营养不增加器官衰竭和感染并发症的发生率。

总之，与NJ相比，经NG行早期肠内营养治疗MSAP患者具有短时、优效、安全的特点，并可早期实施，此外，MSAP患者启动EN前应进行胃肠道功能的评估。