神经节苷脂辅助治疗脊髓损伤患者的临床疗效及对炎症反应的影响

陈 琛，张平安，王晓伟，赵海浪，王江峰

0 引言

脊髓损伤是骨科常见的疾病，临床上多由脊柱损伤所致。随着经济建设加快及交通工具普及，各类工业意外、交通事故发生率增加，导致脊髓损伤发生率明显增加[1]，同时，打架斗殴所致的暴力伤也是常见的发病原因，因此，该病多见于中、青年男性人群。脊髓损伤往往可发生严重的并发症，轻者可出现触觉、运动功能的障碍，重者则可导致组织缺血，脊髓细胞坏死、轴突脱髓鞘、胶质瘢痕形成等[2]，出现损伤节段以下肢体的严重运动感觉功能障碍甚至终身残疾，严重者可导致死亡。近年来，虽然临床治疗脊髓损伤取得显著进展，但其致残率及致死率仍未得到有效控制[3]，如何有效促进神经功能康复，降低疾病病死率，已成为医学界较为棘手的问题。目前，随着对脊髓损伤的发病及病理机制、康复预后及药物治疗方法研究的深入[4]，脊髓损伤患者的临床疗效也得到显著提升。脊髓损伤常见的治疗方法包括外科手术、康复训练及药物治疗等。外科治疗主要以手术解除受损脊髓压迫，促进残余神经恢复功能，但存在创伤大、步骤复杂等缺点[5]，因此，临床效果并不理想。康复训练是脊髓损伤常用的治疗方法，能有效促进神经重组，实现受损神经的康复[6]。目前，神经节苷脂在脊髓损伤中已有广泛应用，可显著改善神经功能[7]。且近年来大量研究显示，康复训练与神经节苷脂联合应用能进一步提高脊髓损伤的临床疗效。本研究对两种方案联合用于脊髓损伤治疗的效果进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年6月至2017年1月在我院接受治疗的60例脊髓损伤患者作为本次研究对象，纳入标准[8]：①满足美国脊椎损伤学会(ASIA)关于脊髓损伤诊断标准，并经CT/MRI等影像学检查证实；②接受椎管减压、植骨融合术治疗；③受伤前无合并脊柱疾病及其他严重创伤史；④年龄18～60岁；⑤自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①伴精神类疾病无法配合康复训练及治疗；②伴有心脑血管系统以及肝、肾、肺等实质性脏器严重疾病；③伴有血液、免疫、神经等机体主要系统严重疾病；④处于妊娠期或哺乳期。采用随机数字法将其分为对照组(30例)和观察组(30例)，两组性别比例、年龄、病程、ASIA分级、受损部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经院内伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 康复训练 两组患者均给予康复训练干预，包括物理疗法及作业疗法等康复训练，具体步骤：①关节康复训练：采用关节被动和主动训练模式，并结合患者身体状况，以肘、肩、腕、膝等关节训练为主，开始多为被动训练，后期逐渐提高主动训练次数及强度，训练过程需维持脊柱的稳定，预防训练损伤，每次训练持续30 min，2次/d；②运动康复训练：首先进行卧位运动训练，在保证正确卧位姿势下，在床头进行抬高坐起和起坐训练，同时结合翻身训练。后期可进一步实施坐立和站立的平衡训练，最终进行行走训练；③日常生活康复训练：每日对患者进行日常生活活动如：吃饭、穿衣、大小便、洗漱等训练，促进日常生活能力的恢复；④呼吸训练：评估患者的身体健康情况，进行腹式呼吸训练和抗阻力呼吸训练，以加强患者的呼吸功能，每次持续5 min，4次/d；⑤膀胱及肛门括约肌训练：采取间歇式导尿、刺激自行排尿等方式，训练膀胱收缩使其恢复正常排尿功能，同时指导患者进行提肛训练，加快肛门括约肌恢复。

表1 两组患者一般资料比较(例)

1.2.2 神经节苷脂治疗 观察组患者在上述治疗措施基础上，给予静脉滴注神经节苷脂治疗，将60 mg神经节苷脂与100 ml生理盐水混合静脉滴注，1次/d。所有患者均连续治疗2个疗程，每4周为1个疗程。于治疗前后对临床疗效进行评价。

1.3 观察指标 ①比较两组患者的临床治疗总有效率，临床疗效参考《临床脊柱外科学》[9]拟定的标准进行评定，分为治愈、显效、有效及无效，总有效率=(治愈率+显效率+有效率)；②比较两组患者治疗前后血清中TNF-α、IL-8、IL-1β水平；③比较两组患者的肌力恢复正常时间、住院时间及可离床行走时间；④比较两组患者治疗前后的运动、痛觉和触觉功能ASIA评分；⑤比较两组患者的胃肠道反应、头晕、嗜睡等药物相关不良反应发生率。

1.4 疗效标准

1.4.1 炎症因子检测 于治疗前后抽取患者肘静脉血2 ml，常温下置于离心机中，并以3 000 r/min速度离心10 min，分离出血清后置于-80 ℃超低温冰箱待测，采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测血清各炎症因子水平，所有步骤均严格参考试剂盒说明书进行，试剂盒由上海哈灵生物科技有限公司提供。

1.4.2 神经功能评定 采用ASIA中关于脊髓损伤神经功能恢复评定标准，分别对运动、痛觉及触觉3个方面进行评分，①运动功能：选取四肢10块肌肉，并分别对左右侧功能进行评定，每块肌肉共10分，每侧5分，满分为100分；②痛觉和触觉：分别选取全身28处关键点，并分左右侧进行评定，其中分为：缺失(0分)、障碍(1分)、正常(2分)，两项指标总分均为112分。各项指标评分越高表示其功能越好。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组和对照组患者的治疗总有效率分别为93.34%、73.33%，观察组明显高于对照组(χ2=4.89,P=0.02)。见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例，%)

2.2 两组患者治疗前后血清各炎症因子水平比较 治疗前两组血清TNF-α、IL-8、IL-1β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组上述指标明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.3 两组患者康复效果指标比较 观察组患者的肌力恢复正常时间、住院时间及可离床行走时间均较对照组缩短(P<0.01)。见表4。

表3 两组患者治疗前后血清各炎症因子水平比较

表4 两组患者康复效果指标比较(d)

2.4 两组患者治疗前后各神经功能指标ASIA评分比较 治疗前，两组运动、痛觉及触觉ASIA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组运动、痛觉及触觉ASIA评分明显高于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组治疗前后各神经功能指标ASIA评分比较

2.5 两组患者不良反应发生率比较 观察组共出现1例头晕和1例恶心，程度均较轻微，总不良反应发生率为6.67%；对照组共出现1例头晕、2例嗜睡和1例恶心，总不良反应发生率为10.00%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

脊髓损伤作为骨科常见疾病，具有较高的致残率，严重者可导致死亡，且近年来发生率明显增加。脊髓损伤一旦发生，常可导致患者各种感觉及运动功能的异常，出现损伤平面以下的肢体瘫痪，甚至可导致大小便失禁及日常生活能力的丧失。研究显示，目前临床没有脊髓损伤的特效治疗方案，极少有患者达到完全治愈[10]，因此，如何提高脊髓损伤的疗效已成为较为棘手的问题。外科手术通过减压解除脊髓压迫，促进神经残存功能恢复，同时还可提高脊柱稳定性，降低后期脊髓的继发损伤[11]。近年来随着显微手术的快速发展，神经手术的精确度及疗效也显著提升，但仍无法有效解决手术引起的继发性损伤，因此，仅靠手术治疗的效果不佳。

研究显示，脊髓损伤患者神经功能的最佳康复时间集中在术后2～6个月内[12]，该阶段有效的康复训练及治疗措施能较好地促进神经功能的重建和重组，实现神经功能的恢复[13]。目前，系统性的康复训练在脊髓损伤术后应用广泛，其中，关节及运动功能的训练可有效预防术后关节强直、肌肉萎缩发生。日常生活能力及呼吸训练能明显改善患者的生活质量，预防呼吸道感染。膀胱及肛门括约肌的康复训练，不仅使患者恢复正常大小便能力，还可预防泌尿道感染。研究表明，系统的康复训练能明显促进脊髓损伤患者神经功能的恢复，提高疾病预后质量[14]。近年来，对于脊髓损伤治疗及康复，神经功能恢复中细胞及分子作用机制受到了临床高度关注。原发性损伤患者常由于外界压迫和出血所致，且多集中在损伤后4 h内[15]，而继发性损伤患者则在损伤后很长段时间内均可发生，且受水肿、神经缺血、炎症反应、钙离子溢出、谷氨酸受体过度兴奋及过氧化作用等因素影响，共同导致脊髓毒副作用发生，属于细胞及分子主动参与调控过程，存在明显的可逆性，因此，强化对继发性损伤的预防，对提高患者疗效及预后至关重要。神经节苷脂是一种含唾液酸的鞘糖脂，本身作为细胞膜的构成成分，在中枢神经组织含量较高，是脑神经发育的必要物质。目前，神经节苷脂在脊髓损伤中的应用广泛，研究显示，其能有效促进神经细胞的分化和轴突再生，保护细胞膜，增强神经功能的可塑性恢复[16]。研究还发现其能保护神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，调节细胞内外离子平衡，抑制兴奋性氨基酸的毒副作用，降低Ca2+内流，进而避免胞内Ca2+过高现象[17]。且可以抗自由基及抑制脂质的过氧化反应，有效避免后期的继发性损伤。研究显示，相比其他脊髓损伤治疗药物，神经节苷脂具有如下特点：①本身为细胞膜的组成成分；②容易透过血脑屏障维持损伤部位的血药浓度；③机体耐受性好且不良反应低；④给药途径多样[18]。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率明显高于对照组，各项康复指标恢复时间均低于对照组，且治疗后观察组的运动、痛觉及触觉ASIA评分均明显高于对照组，同时不良反应较少，表明联合治疗可有效促进患者的神经功能恢复及改善患者的预后。本研究还发现，观察组治疗后的各炎症因子水平明显降低且低于对照组，表明联合治疗还可减少炎症发生，预防继发性损伤，可能与其能较好促进神经功能及生活质量恢复、提高机体自身免疫力有关。

综上所述，神经节苷脂联合康复训练能明显提高脊髓损伤的治疗疗效，抑制炎症反应发生，促进患者的神经功能康复，且治疗不良反应少，安全性高，具有较高的应用价值，值得在临床推广。