银杏叶提取物保护体外冲击波碎石术致早期肾损伤的临床研究

赵俊龙，姜宁，杨佳伟，徐冀东，张鹤，胡传义

体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)一直被认为是治疗肾和输尿管上段结石的一种安全、有效的手段，但研究发现ESWL术所致的早期肾脏微损伤的发生率可高达74%[1]。随着ESWL广泛应用于临床，其对肾脏损伤的副作用已引起了广大学者的高度关注，并致力于寻求经济、便捷、有效的保护措施。银杏叶提取物(Extract of Ginkgo Biloba，EGb)的主要有效成分为萜类内酯和银杏黄酮苷，具有抗氧化、抗自由基、减轻缺血再灌注损伤的作用[2]。本研究拟以EGb作为干预药物，旨在观察EGb是否ESWL所致的早期肾损伤具有保护作用，为EGb预防ESWL术后的早期肾损伤提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究以上海市浦东新区公利医院2016年1月至2017年1月行ESWL治疗的80例肾结石(肾盂或肾盏结石)病人为研究对象，所有病人均通过泌尿系CT检查明确诊断，诊断符合《2014版尿路结石诊疗常规》的诊断标准。纳入标准：①符合诊断标准；②年龄18～60岁；③结石直径(CT平扫)<2.0 cm，CT值880～1 100；④系首次接受ESWL治疗。排除标准：①有泌尿系及全身性感染；②有糖尿病、冠心病、高血压、脑梗、脑出血等严重心脑血管疾病；③有肾小球肾炎、肾功能不全；④有长期服药史。

按照随机数字表法将80例肾结石病人分成观察组与对照组，各40例。观察组：男性24例，女性16例，年龄范围18～60年龄(40.57±9.68)岁；其中肾盏结石22例、肾盂结石18例。对照组：男性25例，女性15例，年龄范围22～58年龄(42.38±9.85)岁；其中肾盏结石24例、肾盂结石16例。观察组与对照组病人在性别、年龄、结石类型等均差异无统计学意义(P>0.05)，所有病人均一次治愈。本研究方案经过上海市浦东新区公利医院医学伦理委员会批准(文号：PDGLYY2014019)，所有受试者均签署知情同意书。

1.2治疗方法两组均由同一名医师采用Siemens MODUALRIS Variostar型体外冲击波碎石机(德国西门子公司)进行碎石治疗，冲击能量8～10 kV，冲击次数为2 500～3 000次。X线实时监测碎石情况，并及时调整焦点位置。所有病人均为第一次碎石，两组间冲击能量和冲击次数均差异无统计学意义(P>0.05)。

观察组病人予银杏叶提取物注射液(上海新先锋药业有限公司，生产批号1607302)20 mL+生理盐水250 mL静脉滴注，对照组病人在相应时间节点予生理盐水250 mL静脉滴注。两组病人均于ESWL术前0.5 h开始用药，每12小时1次，给药5 d。分别于ESWL前2 h、ESWL后2 h、6 h、12 h、24 h、1周、1月留取中段尿10 mL，15 min内以2 000 r/min离心10 min，取上清液置于离心管中，存于-80 ℃冰箱。

1.3检测指标和方法分别检测尿液中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin C，Cys-C)水平。uNGAL用酶联免疫吸附法(ELISA)进行检测，试验步骤严格按试剂盒(齐一生物科技有限公司)说明书操作。uCys-C采用全自动生化分析仪(西门子)按标准操作规程检测。

2 结果

两组病人ESWL前后uNGAL和uCys-C的变化：见表1。经整体分析(两因素重复测量方差分析)知：uNGAL和uCys-C的组间、时间及交互作用的整体均差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较并结合主要数据来看，组内比较：uNGAL浓度在术后2 h开始明显升高，12 h达到高峰，24 h后下降，1周时恢复到术前水平；uCys-C浓度在术后6 h开始明显升高，12 h达到高峰，24 h有所下降，1周时仍高于术前水平，1月时恢复到术前水平。组间比较：观察组uNGAL于ESWL术后12 h为(17.56±3.94) ng/mL，低于对照组(22.68±4.82) ng/mL，其差异有统计学意义(P<0.05)；观察组uCys-C于ESWL术后12 h为(35.61±68.45) ng/mL，低于对照组(45.63±5.37) ng/mL，其差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人ESWL前后uNGAL和uCys-C的变化/(ng/mL，±s)

注：整体分析为两因素重复测量方差分析；时间两两比较为差值t检验，a为和本组T0比较，P<0.05；组间两两比较为LSD-t检验，b为和观察组同时间点比较，P<0.05

3 讨论

ESWL是治疗肾结石一种安全、疗效确切的微创手段，已被公认为是处理直径<2 cm的肾结石的首选方式。其对肾脏的影响一般是轻微的、可逆的，但仍时有严重、不可逆损伤的报道，具体表现为肾被膜下血肿、肾间质和肾髓质出血以及肾血流的局部改变[3]。近年来由于体外冲击波碎石机的三代改进和碎石医师经验的不断丰富，体外碎石引起严重急性肾损伤的病例已很少见，但仍可造成肾的微小损伤，其主要机理包括[4]：①空化效应(cavitation)，它是一把双刃剑，既是粉碎结石的主导机制，也是导致肾损伤的主要因素[5]。②氧自由基(free radical)损伤：在ESWL治疗过程中，肾脏处于反复缺血再灌注状态，局部可产生的大量自由基[6]。氧自由基可直接攻击脂质、蛋白质和DNA，引起靶细胞功能紊乱，导致肾脏分子生物学层面上的损伤[7]。③应力效应(stress)：冲击波在介质内部产生剪切力，通过物理作业破坏肾脏细胞和组织。

NGAL是Lipocalin家族的一种小分子量分泌蛋白，在受损伤的肾小管内高表达，被认为是诊断早期肾损伤最有效的生物学标志之一[8]，可以反应肾小管的受损程度。Cys-C是反映肾小球早期损害的一个比较接近理想的内源性指标，稳定性好，不受年龄、性别、饮食结构、肌肉含量等因素的影响，研究表明其与肾小球滤过率呈正相关，可以反映肾小球功能的变化，其敏感度高于目前临床常用的指标Scr[9]。我们前期研究发现[10-11]，ESWL及输尿管软镜钬激光碎石术后肾脏均有不同程度的损伤。因此本研究联合检测ESWL术后24h尿NGAL和Cys-C浓度，用以评价ESWL术后早期肾小管和肾小球损伤的程度。

本研究发现：ESWL术后uNGAL和uCys-C均升高，uNGAL于12h达高峰，24 h开始下降，1周时降至正常；uCys-C于ESWL术6 h开始升，12 h达高峰，24 h开始下降，1周时仍高于术前基线水平，1月恢复正常。表明ESWL对肾小球和肾小管均有损伤的负面作用。治疗组与对照组比较，ESWL术后uNGAL和uCys-C的高峰值分别低于对照组，说明EGb对ESWL所致的早期肾损伤有保护作用。此结果表明EGb对ESWL术所致的肾小球和肾小管损伤确有保护作用，与张志华等[12]的研究结果类似。EGb是一种具有多种药理作用的中药，主要有效成分为银杏黄酮苷和萜类内酯，具有较强的抗氧化、清除氧自由基、改善缺血后再灌注损伤、稳定内管内皮细胞的多重作用[13-14]。ESWL时肾局部产生大量氧自由基，对肾小球和肾小管有损害作用，EGb可能通过清除氧自由基、减轻缺血后再灌注损伤而保护肾小球和肾小管，从而降低uNGAL和uCys-C。

综上所述，银杏叶提取物对ESWL所致的早期肾损伤具有较强的保护作用，其机理尚需进一步研究。