济川煎加减结合生物反馈治疗出口梗阻型便秘的临床观察

冯福明，李椿莹，付军，曾鸿孟

我国是便秘高发的国家，约为10%～15%，一般表现为便次减少、便干或硬以及排便困难。慢性便秘是指病程超过6个月，主要表现为功能障碍，其中出口梗阻型便秘约占慢性便秘的3/5[1-2]。中国正在向老年化社会过渡，其发病率日益增加[3]。由于便秘的发病原因比较复杂，机制尚不明了，在治疗上一直是难点和重点。出口梗阻型便秘的治疗主要为保守治疗，但疗效欠佳。而符合手术指征的出口梗阻型便秘较少，且术后恢复难以保证，因此尚缺乏治疗的金标准[4]。生物反馈是一种新兴的治疗方式，已在临床较多的应用，具有简便、费用低、无创等优点，但因疗效不肯定尚未大范围推广。本研究通过中医辨证结合生物反馈治疗出口梗阻型便秘，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1月至2017年3月广西中医药大学第一附属医院胃肠肛门外科门诊及病房病人，按纳入标准选出60例作为研究对象，按照1∶1的比例随机分为两组，分别为对照组和观察组，各30例，观察组予生物反馈结合自拟济川煎加减治疗，对照组予单纯生物反馈治疗。年龄范围为23～65岁，年龄(53.9±5.8)岁；病程范围为1～8年，病程 (3.2±1.5)年，治疗期间所有病人均按本研究方案完成研究，无脱落病例。病人入组均签署知情同意书，本研究通过广西中医药大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2诊断标准

1.2.1功能性便秘的诊断 (1)首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马Ⅳ标准中功能性便秘的诊断标准[5]。必须至少包括下列2项：①>25%的排粪感到费力；②>25%的排粪为干球粪或硬粪；③>25%的排粪有不尽感；④>25%的排粪有肛门直肠梗阻(或堵塞)感；⑤>25%的排粪需要手法辅助；⑥每周自发排粪<3次。

(2)不用泻药时很少出现稀粪。

(3)不符合IBS的诊断标准。所有功能性胃肠病必须符合诊断前症状出现至少6个月，且近3个月内满足症状要求。

1.2.2证候诊断标准 参考《中医消化病诊疗指南》[6]，结合广西中医药第一附属医院近年来门诊及住院病人的症状及常见证型归属。

主症：①大便秘结；②大便干或不干，排出困难；③少腹冷感或腰脊酸冷。

次症：①面色萎黄无华；②时作眩晕；③小便清长，畏寒肢冷；④舌质淡，苔白润；⑤脉沉迟。

证候确定：主症3项或主症2项加次症2项。

1.3纳入和排除标准(1)纳入标准：① 根据罗马Ⅳ诊断标准，并经大肠传输试验予以确诊；②排便困难或排便后不尽感持续时间≥1年；③不使用泻药的情况下，每周排便次数≤2 次；④自愿进行治疗并签署知情同意书；⑤能配合治疗计划，并坚持完成全部治疗者。

(2)排除标准：①合并有严重原发性疾病，如心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等疾病，恶性肿瘤疾患或者精神病病人；②禁食的病人，或30d内进行过外科手术而并发便秘者；③长期服用其它药物或采用其他治疗者；④有传染性疾病或者血液病以及严重皮肤病，皮肤多处溃烂者；⑤直肠、结肠器质性病变(如肿瘤、克隆氏病、结肠息肉、肠结核等)所致肠道狭窄引起的便秘；⑥妊娠或哺乳期妇女的便秘；⑦直肠前突，直肠黏膜内脱垂或单纯直肠内套叠、会阴下降综合征、耻骨直肠肌肥厚等所致便秘。

1.4治疗方法(1)生物反馈治疗操作规程：采用3种类型行生物反馈治疗：①单纯电刺激，②肌电触发电刺激，③放松训练。使用加拿大ThoughtTechnology公司的MyoTracPro生物反馈治疗仪。时间安排：每周5次，每次30 min，持续4周。

盆底神经肌肉电刺激：利用10～50 Hz，200 us的波宽，0～100 mA的电流对神经肌肉进行电刺激。

盆底神经肌肉肌电触发电刺激：电刺激的参数同上，在此基础上增加阈值设定。这种模式有较强既视感，增强病人记忆。

放松训练：以静息值的80%为第一次阈值，进行多媒体放松训练，逐渐降至2～4 μv。应用多媒体反馈训练：以音频与视频的反馈形式让病人熟悉自身情况，并且可以设定相对应的阈值。例如盆底肌肉放松时应在2 μv左右，那我们就把阈值设定在4 μv以下，当病人足够放松时，达到4 μv以下时多媒体开始反馈(动画开始闪动，音乐开始播放)，能进一步让病人放松。

(2)对照组：给予生物反馈治疗，并于治疗疗程完成后进行盆底表面肌电情况(Glazer)评估。观察组：给予生物反馈治疗联合济川煎加减治疗，济川煎组方为肉苁蓉9 g、当归10 g、牛膝15 g、枳壳9 g、 泽泻9 g、升麻6 g。每天1剂，中药机煎取液 300 mL，按150 mL分装2袋，每次1 袋，早晚温服。

1.5观察指标及其评价方法(1)便秘症状评分[7]：便质、便意感、排便费力程度、排便时间、排便频率、排便不尽感、肛门坠胀感、腹胀、暖气，纳差、情志不畅(叹气)等症状评分。(2)焦虑自评量表(SAS)[8]：其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。(3)测定病人治疗前后的Glazer评估[9]：记录测试前后基线波幅、快速收缩阶段最大收缩压、持续收缩、耐受收缩变异系数。进行治疗前后对比，2个疗程后开始进行盆底肌锻炼，2个月后统计。(4)临床综合疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》 (2002年试行版)中药新药治疗便秘的临床研究指导原则[10]计算症候积分减少值。

注：计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2 结果

2.1两组病人临床疗效比较观察组总有效率83.3%，较对照组70.0%高；两组疗效资料经秩和检验，Hc=5.499，P=0.019，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组病人临床总疗效率比较/例(%)

2.2两组病人临床证候积分及SAS评分比较两组病人治疗前的临床证候积分及焦虑自评量表评分比较，均差异无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。经治疗12周后，观察组临床证候积分明显优于对照组，改善病人焦虑的评分亦有同样效果，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床证候积分及SAS评分比较/(分，±s)

2.3两组病人治疗前后盆底表面肌电情况(Glazer评估指标)比较两组病人治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。经治疗12周后，两组病人在改善前基线、快速收缩、后基线方面优于治疗前(P<0.05)；观察组显著优于对照组(P<0.05)；两组病人在持续性收缩、耐受试验方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各项Glazer评估指标数据见表3。

3 讨论

出口梗阻型便秘是功能性便秘的一种，通常指直肠和肛门括约肌性便秘，多由排便反射异常或阻塞引起。目前认为是由盆底肌功能紊乱引起的耻骨直肠肌以及肛门外括约肌紧张，导致大便无法排出[11]。而女性则多由直肠前突或直肠粘膜脱垂等因素导致[12-13]。生物反馈治疗是将人体的生理、病理活动转变成信号、信息，让我们可以直观的通过数据分析，指导病人自我锻炼，对肛门括约肌与盆底肌功能失调导致的功能性出口梗阻型便秘具有较好的疗效[14]。生物反馈治疗具有简单方便、无创、无副作用、痛苦少、花费低等优点[15〗。

表3 治疗前后盆底表面肌电各项指标比较/(μV，±s)

中医对便秘认识已久，经验丰富，《素问·灵兰秘典论》中提到：“大肠者，传导之官，变化出焉”。此时已经认识到便秘的发生与大肠传导功能具有密切的关联。便秘总属本虚标实，中医能通过辨脏腑、气血、寒热、虚实，通过辨证施治，方药内服，对机体进行整体调节，标本共治，恢复胃肠功能，极大的改善临床症状。同时，中医治疗便秘具有复发率低，副作用少的特点[16]。而采用中医药与生物反馈相结合的治疗方式，则能更好的起协同作用，获得更好的疗效。中医认为，便秘病位在肠，与肺、脾、肾密切相关[17]。本方济川煎加减对于脾肾阳虚，精津不足证引起的便秘，具有补肾益精，温阳通便的作用。方中肉苁蓉味甘咸性温，具有润肠通便，益精温肾的作用，当归具有补益气血，润肠通便之效，当归与肉苁蓉联合使用能增强润肠通便的作用；牛膝具有补肝肾，起到引药下行的作用；枳壳下气、宽中、通便的作用，泽泻利小便泄肾浊，升麻升清阳，清阳升则浊阴自降，综合全方具有“寓通于补之中，寄降于升之内”的配伍特点。

本研究结果显示，治疗后，观察组病人的临床症状积分明显优于对照组，说明中医药联合生物反馈治疗对便秘的临床症状有较好的改善，优于单纯生物反馈治疗。从焦虑自评量表得分来看，观察组改善病人焦虑情绪的疗效优于对照组，这可能与中医的辨证论治、标本兼治有关，说明中医药联合生物反馈治疗对病人的整体调节作用优于单纯生物反馈治疗。从盆底表面肌电情况来看，观察组在改善前基线、快速收缩、后基线疗效显著优于对照组效果。因此，中医药对便秘的治疗是一个全身性的作用，生物反馈治疗则更能从局部凸显它的作用。两者结合，使临床疗效更确切。