经皮椎弓根螺钉治疗单纯胸腰椎骨折的临床观察

周伟，唐国庆

1 临床资料

1.1一般资料2014年9月至2016年10月广安市广安区人民医院骨一科采用经皮椎弓根螺钉治疗单阶段无神经症状胸腰椎骨折25例(微创组)，男15例，女10例；年龄：48～65岁，平均52.4岁。受伤原因：平地跌伤8例，高处坠落伤7例，车祸伤10例；损伤节段：T10 5例，T11 4例，T12 6例，L1 6例，L2 4例；压缩性骨折16例，爆裂性骨折9例。开放组共纳入病例28例，男16例，女12例；年龄范围为43～60岁，平均48.2岁。受伤原因：平地跌伤10例，高处坠落伤9例，车祸伤9例；损伤节段：T10 4例，T11 6例，T12 8例，L1 5例，L2 5例；压缩性骨折18例，爆裂性骨折10例。受伤至手术时间3～7 d，平均4.5 d。两组病例一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。手术均有同一组高年资主治以上职称医师主刀完成。所有病人知情同意本次研究且获得广安区医院伦理委员会同意。

1.2手术方法所有病人术前常规行胸腰椎CT检查，排除椎管内占位。微创组：采用全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，C臂机透视定位伤椎及上下相邻椎体椎弓根的体表投影，并做皮肤标记，常规消毒铺巾，分别取1.5 cm切口，切开皮肤、筋膜，穿刺针经椎弓根穿刺，C臂机透视，见位置满意正确后，置入导针，在导针引导下逐级安装扩张套管、工作通道，开路锥扩张后，在C臂机监视下沿工作管道拧入椎弓根螺钉，经肌间置入预弯后的连接棒，撑开复位骨折，螺帽加压固定，缝合切口。开放组：采用全身麻醉，俯卧位，以伤椎为中心后正中长约12 cm手术切口，显露伤椎及其上下椎体，透视下在伤椎及其上下相邻椎体各植入1枚椎弓根螺钉，根据骨折程度进行撑开复位，透视见伤椎复位良好后，常规关闭切口。典型病例见图1。

1.3术后处理所有病人术后常规禁食，肛门排气后开始进食，静脉用活血化瘀、止痛针剂。

1.4观察指标分别测量并比较两组术前、术后伤椎前缘高度百分比和后凸Cobb’s角，记录并比较两组间术中出血量、住院时间、首次下地负重时间及术后d1腰背部疼痛VAS评分。

2 结果

所有病例无切口感染、神经血管损伤、置钉不良、断钉等并发症，随访时间16～24个月，平均随访18.2个月。两组病例的术后伤椎前缘高度百分比、后凸Cobb’s角等均较术前有显著改善(P<0.05)，但两组间术前、术后伤椎前缘高度百分比、后凸Cobb’s角差异无统计学意义(P>0.05)。术后第一天腰背部疼痛VAS评分，微创组明显优于开放组(P<0.05)。首次下地负重时间，微创组早于开放组(P<0.05)。术中出血量、住院时间，微创组较开放组明显减少(P<0.05)(见表1～3)。

表1 胸腰椎骨折术前、术后伤椎前缘高度百分比和后凸Cobb’s角测量结果比较/±s

注：与术前比较，aP<0.05

表2 胸腰椎骨折术后d1腰背部疼痛VAS评分/(分，±s)

注：与术前比较，aP<0.05

组别例数首次下地负重时间/d术中出血量/mL住院时间/d微创组2512.92±1.7354.20±6.40 8.08±1.82开放组2818.86±2.24107.14±11.9014.64±1.91t值2.529.022.68P值0.000.000.00

3 讨论

3.1胸腰椎骨折治疗现状胸腰椎骨折在脊柱骨折中最常见，每年10 000人中大约有18～23人出现胸腰椎骨折[6]，其治疗方式的选择与多种因素相关，例如骨折类型、神经损伤、合并伤、病人年龄和其他更多因素[2]。传统开放手术处理这类骨折已超过30年[3]，它需要广泛剥离软组织显露脊柱结构，来固定椎弓根螺钉，病人术中出血多、切口感染风险大、住院时间延长，常导致椎旁肌肉去神经化。有研究指出[4]，椎旁肌肉去神经化造成肌肉和软组织局部潜在性缺血，进而出现部分骨折固定的失败。因此，如果骨折未涉及椎管，无需进行椎管探查及减压，传统开放手术无疑有上述弊端[5]。1982年 Magerl[6]首先报道经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折，开创了该技术的先河，它能最小化减少医源性软组织损伤。随着内置物、手术器械及影像学的发展，经皮内固定的方法已广泛应用于临床。

3.2经皮椎弓根螺钉技术优势及适应证经皮椎弓根螺钉技术是在C臂引导下进行术前定位，通过建立工作通道置螺钉，无需过度剥离椎旁肌肉来显露横突和关节突，避免了对椎旁肌肉及脊神经后支的损伤。而且因术中出血少，无需使用电刀止血，避免了对椎旁肌肉的电灼伤，能最大限度地避免术后腰背部疼痛，提高临床效果。本研究显示，经皮微创组和开放组在术后伤椎前缘高度百分比、后凸Cobb’s角等均较术前有显著改善，证实经皮微创固定疗效满意。所有病例术后无切口感染、神经血管损伤、置钉不良、断钉等并发症，证实经皮微创固定安全可靠。但须严格掌握经皮椎弓根螺钉技术的适应证。因经皮椎弓根螺钉不能对椎管或神经根管减压，因此不能运用于胸腰椎骨折伴神经损伤病人。笔者认为经皮椎弓根螺钉技术的主要适应证为：(1)新鲜胸腰椎骨折；(2)无神经症状骨折；(3)椎管无明显狭窄，椎管内占位小于30%的骨折；(4)椎管内无血肿；(5)全身一般情况较好，无严重心肺疾病病人；(6)腰背部疼痛明显，不能耐受长期卧床的病人。

3.3关于经伤椎固定和跨伤椎固定胸腰椎骨折跨伤椎短节段固定，具有手术时间短、并发症少、术后对脊柱的活动度影响小，在临床上应用非常广泛，但术后容易出现螺钉承载应力增大导致松动或断裂。早期Dick等[7]在牛腰模型上进行生物力学研究，显示经伤椎固定在轴向承载能力、抗屈能力和抗扭转能力均优于跨伤椎固定。王金刚等[8]对比经伤椎固定和跨伤椎固定疗效，发现经伤椎固定椎体前缘高度恢复大于跨伤椎固定，认为其手术疗效优于跨伤椎固定。张文捷等[9]认为，短节段固定是通过脊柱的前、后纵韧带和椎间盘纤维环的牵拉作用，使椎体前缘的骨块和向椎管内突出的骨块复位，恢复原有的高度，若椎体前后纵韧带断裂，纵向撑开力就不能有效传导到伤椎椎体，甚至可能会导致过度撑开或导致伤椎椎体后凸畸形加重，从而加重脊髓神经损伤。王广积等[10]对32例胸腰椎爆裂性骨折进行椎弓根螺钉结合伤椎内固定治疗，取得了良好的效果，但认为椎体压缩超过3/4，矢状位Cobb’s角大于40°及CT证实双侧椎弓根均有骨折的病例，不适宜用该方法。本研究中，微创组和开放组病例全部采用经伤椎长节段固定，所有病例术后骨折椎体高度恢复良好，无内固定失败病例。笔者认为经伤椎固定能提高内固定的稳定性，分散内固定的承载应力，减少内固定松动或断裂，而且可以不受前后纵韧带完整性的影响，预弯的钛棒还可通过伤椎螺钉向前推顶伤椎，可以有效恢复伤椎前缘高度，以利于后凸畸形的矫正。当然这需从临床随访中进一步观察和证实。

综上所述，经皮椎弓根螺钉技术治疗单纯胸腰椎骨折疗效肯定，能取得同开放手术相同效果，病人术中出血少、术后恢复快，因此在严格把握适应证下，是处理这类骨折理想术式，但其远期疗效仍需今后多中心大样本量、前瞻性随机对照试验来验证。