微波消融与手术切除治疗甲状腺良性结节疗效和机体应激反应程度的比较

郭卫红，刘曙艳

甲状腺结节发病率逐年升高，在我国成年人中通过临床初诊检出率为3%～7%，而借助超声检测的检出率高达20%～76%[1-2]。大多数甲状腺结节均属于良性结节，甲状腺癌的发病率报告为(2.2～12.4)/10万[3-4]。随着甲状腺细针穿刺、粗针活检和基因检测的推广应用，甲状腺结节的良恶性质在术前能够基本明确。恶性结节仍然是手术切除为主，但甲状腺良性结节(benign thyroid nodules，BTN)的治疗成为目前研究的热点。超声引导下微波消融(microwave ablation，MWA)是一种治疗BTN的微创消融技术，该技术已被证明是有效的减少BTN的体积和症状[5]。本研究通过比较分析MWA与手术切除治疗BTN的效果和安全性及对机体反应的影响，进一步探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年2月至2017年1月在河南理工大学第一附属医院住院，应用BTN细针穿刺术细胞学病理检查诊断为良性BTN，并符合中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员制定的《甲状腺结节热消融指南》[6]标准，并符合甲状腺良性结节手术指征[7-8]病人共136例，随机数字表法分为MWA组(超声引导下的甲状腺结节微波消融术组)和手术组(外科甲状腺结节切除手术组)各68例。排除急性感染、严重心脑肺疾病病人、凝血功能障碍病人、风湿免疫性疾病病人、外科切除史病人、不能配合手术治疗的病人。全体病人签署知情同意书。本研究经河南理工大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2仪器设备微波消融治疗仪：康友KY-2000型，变频 2 450 MHz，水冷微波天线，辐射尖长3 mm。一次性微波消融针2450-A。彩色多普勒超声诊断仪：飞利浦IU22，配备穿刺引导装置。应用彩超计算，结节体积=4/3π×r3，r=(纵径+横径+厚径)/6[9-10]。

1.3治疗方法手术组病人在手术室实施全麻下甲状腺结节手术切除治疗，手术原则为完整去除病灶，最大限度保留甲状腺功能。若两侧腺叶均被结节占据，可行甲状腺全切术，若两侧腺叶均有结节，一侧被结节占据，另一侧尚有部分正常腺体，则行一侧腺叶切除+对侧腺叶部分切除术，若一侧腺叶被结节占据，对侧结节较小，则行一侧腺叶切除，对侧随访观察，若单侧结节占据正常腺体，行单侧甲状腺叶切除，若单侧结节尚有正常腺体，则行单侧腺叶部切除术。MWA组中超声引导下微波消融术。常规局麻至结节周围后，应用混合液(2%利多卡因+生理盐水)将甲状腺与颈动脉间隙、气管间隙、食管间隙及甲状腺后侧间隙进行分离，避免操作中的热损伤。在穿刺点做一微小切口，将微波刀在超声引导下置入结节中，30 W功率用于多层面、多点消融，直到结节被热能量生成的强回声覆盖。对于液化的囊性结节，需先将囊性液体抽出，再进行微波消融。结束后，使用超声检查结节消融是否完全，有无活动性出血，若不完全可进行补充消融，切口处贴上止血贴，嘱病人持续按压切口处15～30 min。

1.4效果及安全性分析记录两组病人手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症情况、术后3个月、6个月完成随访，观察甲状腺结节的变化，计算结节缩小率=[(治疗前体积-随访时体积)/治疗前体积 ]×100%[11]。比较两组病人的结节复发率和甲状腺功能，包括 游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平的变化。

1.5机体应激反应观察指标比较两组术前1 d、术后6 h、24 h和48 h的超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、静止时疼痛视觉模拟评分(VAS)水平。

2 结果

2.1两组病人术前一般资料比较两组病人年龄、性别构成比、收缩压、体质量指数BMI、吸烟率、结节情况、入院时体温、实验室检查指标，均差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2两组病人住院期间情况比较MWA组手术时间、住院时间、住院费用及术后颈部不适、发热病人所占比率均低于手术组(均P<0.05)，其余术后并发症，如术后出血、喉返神经损伤、手术部位感染、术后颈部淤肿比率两组之间差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3两组病人机体应激反应的比较两组病人机体应激反应数据列于表3。整体比较(两因素重复测量方差分析)：各指标的组间、时间及交互作用，均差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较：两组病人术前IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平差异无统计学意义(均P>0.05)。手术组病人术后6 h、24 h和72 h的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平均高于MWA组，均差异有统计学意义(均P<0.05)；MWA组病人的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平在术后6 h最高，之后呈下降趋势(P<0.05)，术后48 h与术前各指标水平差异无统计学意义(均P>0.05)；手术组病人的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平在术后6 h最高，之后呈下降趋势(P<0.05)但术后48 h各指标水平仍高于术前(P<0.05)。

表1 两组病人术前一般资料比较

表2 两组病人住院期间情况比较

2.4MWA组治疗后甲状腺结节变化术后 3个月甲状腺结节体积(1.7±0.2)cm3，体积缩小率为38.8%；6个月甲状腺结节体积(1.2±0.3)cm3，体积缩小率为57.3%；MWA组治疗后甲状腺结节体积均小于术前，均差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5两组病人术后随访情况比较两组病人术后随访数据列于表4。整体比较(两因素重复测量方差分析)：FT3、FT4，TSH三指标的组间、时间及交互作用，多差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较：两组病人术后3个月、6个月均无结节复发情况，随访6个月时，MWA组病人未发生甲状腺功能减退情况，而手术组病人共发生4例(占5.9%)，两组之间差异有统计学意义(χ2=4.121，P<0.05)。而手术组病人FT4、FT3水平低于MWA组(P<0.05)，TSH水平高于MWA组(P<0.05)；MWA组的三种甲状腺功能指标变化差异无统计学意义(P>0.05)；而手术组病人的FT4、FT3水平较术前降低(P<0.05)，TSH水平较术前升高(P<0.05)，术后3月和术后6月相比差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组病人机体应激反应的比较/±s

注：与术前1天比较，aP<0.05；与术后6 h比较，bP<0.05；与术后24 h比较，dP<0.05；与MWA组比较，cP<0.05

表4 两组病人甲状腺功能的比较/±s

注：与术前1 d比较，aP<0.05；与术后3月比较，bP<0.05；与MWA组比较，cP<0.05

3 讨论

临床上既往多数应用外科手术切除BTN，虽然能完整切除结节，但存在一定的风险，且由于其切口较大影响美观，若再次复发则会增加再次治疗的难度[12]。近年来BTN的微创消融技术不断完善和发展，临床上已经逐渐推广应用，其中微波消融应用较广泛[13]。研究表明[9]，微波消融治疗创伤小、恢复快、并发症少、操作简单等优点，且不影响美观。本研究通过比较分析MWA与手术切除治疗BTN，发现MWA手术时间短，可缩短病人住院时间，减少病人住院费用，减少术后并发症，在本研究中接受MWA治疗的病人未发现术后出血、喉返神经损伤、手术部位感染、术后颈部淤肿、发热，仅有4例出现术后颈部不适，主要是短暂性疼痛及烧灼感，吞咽时加重，但均能忍受，均于术后1 d缓解。

两种治疗方法都会对机体造成一定的应激影响，hs-CRP、TNF-α能够反映手术损伤程度，在早期反应组织应激性损伤情况[14-15]。IL-8是趋化因子家族中的一种蛋白质，可以使白细胞的游走存活，过氧化物因此被嗜中性粒细胞促进形成，继而相关因子由溶酶体释放出来，导致嗜中性粒细胞被活化以及趋化，引起IL-8的进一步分泌，参与术后早期炎性反应，通过术后早期对IL-8水平的监测，可判断应激反应的情况[16]。故本研究选取hs-CRP、TNF-α、IL-8作为反映机体应激的观察因子，结果显示，MWA组和手术组病人在术前hs-CRP、TNF-α、IL-8水平差异无统计学意义(均P>0.05)，术后手术组病人术后6 h、24 h和72 h的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平均高于MWA组，均差异有统计学意义(均P<0.05)，说明MWA治疗BTN，术后创伤应激反应损伤程度较手术切除治疗小。

在术后6个月的门诊随访中，我们发现MWA治疗后结节体积逐渐缩小，到术后6个月时平均体积缩小率超过50%，且未发现复发情况，具有良好的治疗效果。由于微波消融的热损伤有可能破坏甲状腺功能区，导致甲状腺功能发生变化，我们发现甲状腺功能在术后3个月和6个月时与术前比较虽然有所波动，但都在正常范围内无明显改变，差异无统计学意义(均P>0.05)，与既往研究相似[12]。而手术组病人共发生甲状腺功能减退4例(占5.9%)，高于MWA组的0例(占0.0%)(χ2=4.121，P<0.05)，且手术组病人术后3个月和6个月时游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)水平低于MWA组(P<0.05)，促甲状腺激素(TSH)水平高于MWA组(P<0.05)。

综上所述，超声引导下微波消融治疗甲状腺结节手术和住院时间短，机体创伤小，花费低，安全可靠，疗效显著，术后并发症少，达到美容和保护甲状腺生理功能的效果，容易被病人接受，和手术切除甲状腺结节相比，具有优越性和较高的临床价值。