甲状腺髓样癌的研究进展

李煊赫，范东伟，姚廷敬

甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)被定义为恶性神经内分泌肿瘤的一种，其细胞学病变基础是甲状腺滤泡旁(C细胞)恶性增殖异常分化，基因层面上，RET原癌基因突变作为绝大多数甲状腺髓样癌病人的病因。在甲状腺癌中，MTC占3%～5%，女性病人明显多于男性[1]。MTC分为散发性甲状腺髓样癌(SMTC)和遗传性甲状腺癌(HMTC)[1]，其中SMTC占MTC的70%～80%，HMTC只占到20%～30%。HMTC根据遗传特点可分为多发性内分泌肿瘤(multiple endocrine neoplasia，MEN)MEN 2A、MEN2B以及家族性甲状腺髓样癌(familial medullary thyroid carcinoma，FMTC)，在2015年美国甲状腺协会(ATA)指南FMTC被划分到MEN2A，这使得MEN2A占到HMTC的95%，MEN2B仅仅5%。

1 临床表现

甲状腺髓样癌，其临床表现多为甲状腺肿块、吞咽困难、声嘶或颈部淋巴结肿大，由于MTC滤泡旁细胞异常分泌降钙素及其基因相关活性肽可引起腹泻(≥3次/天)、脸部潮红、瘙痒症为主的表现。分类来看，SMTC多以甲状腺肿块就诊，常伴有颈部肿大淋巴结甚至远处转移病灶，发病年龄多见于40岁左右，年龄更高者也可发病，肿块常累及甲状腺单侧叶，并多为单发肿瘤；HMTC中的MEN2A型甲状腺C细胞增生过度常为多病灶肿瘤，并常累及甲状腺双侧腺叶，近一半的病人合并有嗜铬细胞瘤(潮红、血压波动等症状)，35%的病人出现甲状旁腺增生(颈部肿块、血钙改变等症状)，也可伴有先天性巨结肠病(HD，腹胀、腹泻等症状)、皮肤苔藓淀粉样变(瘙痒等症状)等；HMTC中的MEN2B型病理表现多有特殊，发病年龄相对较小，常出现腹泻、便秘以及腹胀等多呈间断性发作的腹部症状，而且，约有50%的MEN2B型发展成嗜铬细胞瘤[2]，不仅如此，MEN2B型可表现出多系统的病变体征，如骨骼系统造成漏斗胸、脊柱侧弯、马凡体型等，黏膜病变可造成遍及消化道、呼吸道的多发性神经瘤(最常见于口腔黏膜)，眼部形成眼睑下垂或外翻等。甲状腺髓样癌恶性程度呈中度，预后相对较差，易出现腺外侵犯、区域淋巴结及远隔脏器(如肺、肝)转移，术后生存率低，病死率达到甲状腺癌的13.4%，高于分化型甲状腺癌。值得一提，MEN2B型的HMTC甲状腺的症状往往出现在婴儿期，并呈高度侵袭性、早期区域及远处淋巴结转移，此型预后最差。

2 相关检查及诊断

MTC临床表现复杂多样，病程进展快，术前诊断尤为重要，筛查主要针对诊断为甲状腺肿块及有MTC家族史的人群，目前的检查手段主要包括：血液系统、影像学、病理学、基因学检查等。MTC组织生物学活性较活跃，主要合成并分泌降钙素(calcitonin，CT)，还可合成分泌其他血管活性物质，如组胺、活性肽以及促肾上腺皮质激素等，不仅如此还可分泌癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)；其中文献显示[3-4]，MTC瘤体组织中几乎全部都能检测到降钙素，降钙素水平与肿瘤大小、活跃程度、侵袭性、预后等密切相关，对于有相关MTC临床表现的病人，检测其血清降钙素水平高于100 ng/L 时，则多考虑为MTC。血清中降钙素(CT)和癌胚抗原(CEA)的浓度与甲状腺C细胞的数量呈直接相关，两者是MTC术前诊断、病情检测、术后随访最有价值的血清标志物，联合检测或应用促分泌素(临床中常用静脉注射钙、五肽胃泌素等)更能提高其诊断的准确性。另外，遗传性MTC病人治疗上要求排除嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生，因此对于HMTC应筛查甲状旁腺激素、儿茶酚胺等相关指标，如游离血浆甲氧肾上腺素和甲氧去甲肾上腺素、24 h 尿液甲氧肾上腺素和甲氧去甲肾上腺素。影像学检查，对了解MTC的瘤体大小、性质、局部淋巴结转移、远处转移病灶情况有很大帮助。所有MTC病人均应行颈部超声检查，超声可检出甲状腺肿块及转移(范围包括中央部、上纵隔、双侧颈部等的淋巴结；增强CT 可用来诊断肝脏、肺部和颈部转移淋巴结并了解淋巴结个数、形态来判断病情；MRI 主要用来诊断骨髓和盆腔转移灶，其中CT和MRI对于怀疑HMTC病人可行肾上腺检查。病理学检查方面，细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)[2]的作用尤为关键，对于有甲状腺结节表现的病人，结节≥1 cm者均应尽可能行FNAC，结节直接穿刺有困难时，可在超声引导帮助下进行FNAC。典型的MTC依据显微镜下的经典组织学形态就能做出明确诊断，如肿瘤细胞多呈卵圆形，排列方式可为条索状、梁状、片状，细胞可被纤维组织分隔，呈现出小梁状或器官样，癌细胞核分裂偶见多核，少有间质淀粉样变。但由于MTC常有特殊分化，与梁状结构的乳头状癌或滤泡癌、透明变梁状肿瘤、甲状腺神经节细胞瘤极难鉴别，为避免发生漏误诊，需结合病人临床表现及血液系统、影像学、基因学等其他检查以帮助诊断。当组织学分析不确定或疑似MTC者，需检测测量标本(进行FNAC的病人可应用FNA冲洗液)的降钙素水平并进行免疫组织化学染色检测，检测指标可为降钙素、癌胚抗原、嗜铬粒蛋白、以及甲状腺球蛋白的缺失[5])，必要时术中进行快速冰冻病理检查。基因学检查，RET基因是位于10 号染色体q11.2 的原癌基因，它编码一种属于酪氨酸激酶受体超家族的跨膜蛋白，与MTC最有价值的有RET密码子M918T、C634、A883F突变。RET基因是MTC肿瘤形成的独立诱发因素？还是被激活后促进肿瘤生长、侵袭、扩散？亦或与其他基因在MTC中扮演重要角色？30%～50%SMTC病人存在体细胞的RET基因突变，而缺乏体细胞的SMTC病人存在体细胞HRAS、KRAS或少有的NRAS突变[9-11]，几乎所有的HMTC者有RET基因的突变，极少数的HMTC由NTRK1 基因突变引起[5]。SMTC可常规行RET基因全编码区检测，HMTC初筛RET基因突变时采取推荐编码区，MEN2A型检测外显子10(密码子609、611、618和620)、11(密码子630和634)、8、13、14、15和16等，MEN2B型检测外显子16(M918T)、15(A883F)等，与预期有差异或推荐外显子无突变的HMTC则应该进行全程基因检测。根据2015年美国甲状腺协会(ATA)指南推荐，基因检测提供以下人群：(1)病人一级亲属证实HMTC；(2)父母的婴幼儿存在MEN2B的经典表型；(3)CLA病人；(4)婴幼儿HD病人的RET外显子10遗传突变，成人MEN2A和外显子10突变，并有临床症状支持HD。近年来，微小RNA(MicroRNA)如何调控MTC的发生、发展也成为了研究热点，检索Google Scholar、PubMed、The Cochrane Library、 CNKI等，检索词包括“Thyroid cancer”“medullary thyroid carcinoma”“microRNA””甲状腺癌”“MTC”“微小RNA“等，检索截止时间为2017年8月，筛选有关MTC的microRNA表达的文献(见表1)[14-22]，从MTCmiRNA表达汇总表中可看出microRNA 与MTC具有相关性，其中包括上调的miR-375，miR-183，miR-451，miR-10a，miR-127，miR-154，miR-224，miR-323，miR-370，miR-21等以及下调的 miR-9*，miR-223，miR-455等，其中miR-375文献中提到最多，miR-127 与RET 基因突变明显相关，但miRNA是如何发挥其生物学功能，仍需继续研究。

3 治疗

根据目前美国甲状腺协会的推荐，MTC 的治疗是以手术为主，其他多种治疗手段为辅的综合治疗，手术方式根据病人肿瘤大小、病变侵及部位、突变位点的不同选择“甲状腺全切术+不同范围颈淋巴结清扫术”。RET基因监测呈阳性的病人，则评估病人是否甲状旁腺增生及嗜铬细胞瘤：若伴有甲状旁腺增生，手术时一并切除；若伴有嗜铬细胞瘤，应先行双侧或病侧肾上腺切除术进行治疗，以防止甲状腺全切除时激发高血压引起危象及心力衰竭等，危及病人生命。颈淋巴结清扫范围取决于颈部超声、降钙素水平及术中发现，在一项300 例MTC病人的研究[6]中，血清降钙素正常参考范围<10 ng/L，而在血清降钙素<20 ng/L 时行甲状腺全切除+区域淋巴结清扫后已几乎没有淋巴结转移风险，当血清降钙素水平超过20、50、200、500 ng/L 时，对应的淋巴结转移情况是同侧中央区和同侧颈侧区、对侧中央区、对侧颈侧区、上纵隔。若影像学检查提示已有明显的远处转移，单纯行甲状腺全切除术即姑息性手术以减轻呼吸、消化道及局部疼痛等症状，转移病灶较局限可行手术或介入等治疗手段进行局部治疗，病人处于进展期行放化疗、生物分子治疗等，治疗目的倾向于提高病人的生存质量，最大限度地减轻并发症带来的痛苦。近几年精准医学的发展，使得MTC的分子靶向治疗得到了很大的提高，针对MTC的基因病变基础在于RET基因的突变，RET基因的靶点在于酪氨酸激酶，针对于此，临床上常用酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)ZD6474(多靶点TKI)、莫替沙尼、阿西替尼等；恶性肿瘤的生长离不开新生血管的形成，血管生长抑制剂如索拉非尼等也应用于MTC的治疗；131I放射治疗对MTC病人收效甚微，但可采用抗-CEA、生长抑素类似物等放射性核素标记的靶向治疗。目前针对MTC发生发展机制进行的药物或新兴手段研究，有待进一步发展，以期带来更好的治疗效果，改善病人生存率。

4 存在问题与展望

CT和CEA是诊断MTC 特异性敏感的血液系统检查指标，MTC大部分病灶可由B超检出。目前以手术为主的综合治疗是唯一可能治愈MTC 的手段，而其中的关键便是甲状腺全切术和颈淋巴清扫术[13]。对RET 基因突变诊断明确者，应结合基因突变类型及血清CT值、影像学证据等在适合的年龄选择预防性甲状腺全切、不同范围的颈部淋巴结清除术等。MTC中除了RET(几乎全部的HMTC及50%的SMTC，约60%MTC存在RET种系突变)、HRAS、KRAS、NRAS、NTRK1突变，之后的MTC基因测序研究中没有检测到其他共同的遗传突变[12]。MTC的microRNA表达与肿瘤发生、发展相关性的研究较少，特别是国内，需要我们继续探索，寻求特异性、敏感性较高的microRNA作为检测手段、监测手段应用到临床之中以帮助早期诊断、早期治疗。目前为止，生物治疗作为新兴手段，多数的相关研究仍局限于基础研究(如体外细胞培养、动物体内实验)或招募病人，结果也仅仅作为文摘发表，即使个别应用于临床治疗规模也较小，治疗目的多倾向于延长进展期MTC病人的生存期，无法治愈病人。但随着分子生物学的进展和基因工程技术的完善，生物治疗将拥有广阔的前景。

表1 甲状腺髓样癌(MTC)miRNA表达汇总表