甲状腺结节甲状腺影像报告系统的研究进展与描述词解读

王萌，何年安

甲状腺结节发病率高，超声是甲状腺结节首选的影像检查手段。由于超声检查存在较大的操作者依赖，检查报告的结论相差很大，规范性差。2009年智利的Horvath等[1]模仿2003年美国放射学会(ACR)制定的乳腺影像学报告及数据系统(BI-RADS)[2]方案，首先提出了甲状腺影像报告系统(thyroid imaging report and data system，TIRADS)，之后Park 等[3]及Kwak等[4]对其进行了进一步研究。2015年，ACR对甲状腺结节的描述词进行了规范并发表了白皮书[5]，2017年发表TIRADS的白皮书[6]。笔者就甲状腺结节TIRADS的研究进展做一综述并对ACR提出的描述词做一解读。

1 TIRADS的提出

1.1Horvath[1]方案2009年5月，智利学者Horvath等报道了一项分3个阶段为期8年的前瞻性研究。第1阶段，通过对362个结节的回顾总结，将结节质地、回声类型、外形、方位、声波穿透性、边界、表面、有无包膜、钙化和血供等超声表现纳入特征变量，把甲状腺结节分为10种类型；第2阶段，前瞻性地将甲状腺结节的10种模式与细针抽吸(FNA)细胞学检查结果相对照，类同BI-RADS提出TIRADS分级；第3阶段，前瞻性地利用TIRADS对另外的1097个结节进行了评估。见表1。

1.2PARK[3]方案2009年11月，韩国学者Park等报道了采用logistic回归得出含有12个超声变量的方程来预测甲状腺结节的恶性风险。通过计算各变量的OR值可以量化分析结节恶性的风险，入选方程超声特征变量的Exp(β)，即OR值从大到小依次为：微钙化>异常淋巴结>边缘浸润>边缘微小分叶>极低回声>质地均匀>纵横比>实性>低回声；而囊性为主、边缘光滑、晕环为良性病变的超声表现。根据方程计算结节的风险进行TIRADS分级，该分级与结节的细胞学穿刺结果有显著的相关性。见表2。

表1 甲状腺结节的超声特征与相应的10种超声模式、对应的甲状腺影像报告系统(TIRADS)分级及恶性风险

表2 Park的超声甲状腺影像报告系统(TIRADS)分级

1.3Kwak[4]方案2011年3月，韩国学者Kwak等[4]从实用的角度出发，对TIRADS评估甲状腺结节的恶性风险做了进一步研究。作者采用多因素的回归分析筛选出恶性结节的危险因素，并赋予分值，最后根据总分值对良恶性进行评估。结果表明实性成分、低回声、极低回声、微分叶或不规则边缘、微钙化和纵径大于横径是恶性结节主要的危险因素。研究认为应用超声特征性的危险因素做出实用方便TIRADS，对甲状腺结节进行良恶性分级诊断是可行的。见表3。

Kwak提出的方案简单易行，与BI-RADS类比较好，获得较多研究者认可。不足之处表现在其所收集的病例仅来源于一个小范围的人群、单一研究中心的结果；此外，其病理结果全部采用细针抽吸细胞学结果，该方法具有一定的假阴性(5.8%)和假阳性(1.9%)[7-8]。

表3 Kwak的超声TIRADS分级

1.4ACR方案2015年，ACR对甲状腺结节的描述词进行了规范并发表了白皮书[5]，2017年终于发表了TIRADS的白皮书[6]。主要内容是根据甲状腺结节的组成、回声、形态、边缘、内部强回声等指标进行定量评分，根据分值的高低判断良恶性的可能性并结合结节的大小决定是否需要进一步的FNA或随访(具体见表4)。由于与BI-RADS的分类标准有很大的不同，其在我国应用的影响力还有待观察。

1.5其他Yasuhiro等[9]于2007年提出了一套分级标准，可能由于其分级与BI-RADS分级差别较大，较难掌握，未得到学者的公认。

2 TIRADS描述词

TIRADS未能像BI-RADS得到广泛采用，其原因有多方面：甲状腺存在良性和恶性的弥漫性病变，TIRADS难以分级；滤泡型腺癌声像图与滤泡型腺瘤的超声表现无明显区别，但为恶性；笔者认为，上述情况在甲状腺疾病中较为少见，不能因噎废食，真正的原因可能还与甲状腺结节缺乏公认规范的描述词典有关。2015年，美国放射学会(ACR)发表了TIRADS的描述词的白皮书[5]，提出6条甲状腺结节的超声特征描述词，具体如下。

表4 ACR关于TIRADS的方案

2.1结构主要描述结节的内部构成。分为：①实性：包含大部分甚至全部实性组织，囊性成分极少。②实性为主：包含50%以上的实性组织。③囊性为主：软组织成分少于50%。④囊性：绝大部分为液体充填。⑤海绵状：由很多小的囊性成分所组成。一般结节都可以采用以上五种分类。极少数情况下，难以判断血性或者实性组织时，可以借助彩色多普勒超声。在评估一个部分囊性的结节时，关键在于评估结节的实性成分，绝大部分为实性的结节中包含了一些小的囊性成分仍可被划分为实性结节。

2.2回声参照甲状腺组织的回声，结节的声像图表现，可分为高回声、等回声、低回声、极低回声(低于临近的颈部肌肉回声)。结节内实性成分的回声应当和邻近的正常甲状腺组织回声相比较，在背景为非正常的甲状腺组织回声时，如桥本甲状腺炎，仍需与临近的甲状腺组织回声比较，但应当注意背景组织的回声已发生改变。在结节为混合性回声时，可描述为“主要为”高回声、等回声或者低回声。

2.3形态描述词为“纵横比”。纵横比>1是高度怀疑恶性结节的一个主要特征。至于横切面测量还是纵切面测量纵横比，其差异无统计学意义。为求简单和便于保持一致，推荐在甲状腺横切面测量以确定是否纵横比>1。

2.4大小测量纵径、横径及前后径时均使用最大测量值。大量的研究已表明结节的大小在PTC中并不能作为一个独立的危险因素。当结节>1 cm时，结节的大小和恶性概率之间并不存在明确的关系。最新的ATA指南也并不主张活检用于<1 cm的组织。

2.5边缘结节和临近的甲状腺组织或腺体外组织界限是否清楚。①光滑：边缘清晰、连贯，常可见于圆形或椭圆形结节。②边缘不光整：结节的边缘有毛刺、参差不齐，或者呈锐角伴或不伴有明显的软组织侵入结节实质。③分叶：边缘有圆形的软组织侵入并延伸至临近的实质。分叶可以是单个或多个，在显著程度和大小上也有很大差异。④边缘模糊：结节边缘和甲状腺组织很难分清界线。⑤晕环：环绕结节周边的黑色边线。晕环可以部分或全部围绕结节。形成的原因可能是由于包膜纤维化所致。⑥甲状腺外延伸：结节突破甲状腺包膜向外延伸侵入临近组织。

2.6强回声病变包括①点状钙化：点状的钙化没有后方声影，Kwak等定义为<1 mm的钙化，常被称作微钙化[4]。②大钙化：当钙化大到后方出现声影时可称为大钙化，形状可能不规则。③环状钙化：环绕结节周边的钙化。经常因为较密集导致结节内部结构显示不清。④钙化伴彗星尾征。

3 TIRADS的研究进展与存在的问题

3.1TIRADS的诊断效能国内马步云等[10]按照Park等提出的TIRADS分级标准，对423个甲状腺研究，结果提示良性结节诊断的灵敏度为96.3%，特异度为 83.3%，PPV为94.8%，NPV为 87.6%，正确率为93.1%，这一结果也证实TIRADS分级能够较好地诊断与鉴别甲状腺结节，对临床诊治有一定的指导价值。Chandramohan等[11]及Srinivas等[12]分别采用Kwak等的TIRADS分级标准对甲状腺结节进行了分级研究，结果表明，该分级标准具有较高的PPV和较好的诊断一致性。

3.2TIRADS相关的有潜力的超声表现指标尽管甲状腺结节的多普勒彩超表现、超声造影及弹性成像等对鉴别结节的良恶性，提高诊断准确性方面有一定意义，但其相关指标能否作为TIRADS分级的指标，目前尚缺乏大规模的统计学研究数据，没有取得公认的结果。

根据Rago等[13]推荐的分类方法，将甲状腺结节内血流的超声表现分为3种类型：Ⅰ型：结节的内部及周边无血流信号，Ⅱ型：结节周边可探及较丰富的血流信号，Ⅲ型结节内部血流丰富而周边有或无血流信号。恶性病灶内血流信号分布以Ⅲ型为主，而良性者则以Ⅰ型及Ⅱ型为主(P<0.001)。甲状腺癌病灶内血流信号多较杂乱，血流频谱呈高速高阻型。但也有文献报道血流对恶性度预测价值低[14-15]。多因素分析结节内及周边血流缺乏统计学意义[16]。目前很多分级中并未包括这一项，但考虑到仍有它的应用价值，可作为辅助诊断的手段。

有研究显示超声造影检查能提供有价值的信息，造影增强模式低、无增强为甲状腺恶性肿块的特点，定量分析参数中病灶IMAX%(病灶区相对峰值强度) 具有较大的诊断价值[17]。

超声弹性成像作为一项新技术，可以作为超声鉴别甲状腺结节较好的补充，二者联合能够提高甲状腺结节的鉴别诊断能力[18-21]。Rago等[20]研究表明，弹性评分为4～5分高度怀疑恶性，灵敏度为97%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为98%，提示超声弹性成像具有很高的特异度和阳性检测率。也有研究者认为使用弹性成像以及结合灰阶及弹性成像在鉴别甲状腺良恶性结节中表现并非很好[22]，对确定是否进行FNA并非有用[23]。

甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移率为24.1%～64.1%[24]。颈Ⅵ区是甲状腺癌的颈部淋巴转移的重要部位，无淋巴门和淋巴结微钙化对甲状腺癌的诊断有一定的临床意义，且超声诊断淋巴结转移的准确率较高[25]。增加颈部淋巴结评分可能会有助于对结节的诊断。

3.3TIRADS在对甲状腺结节处理的指导作用TIRADS分级的提出对甲状腺疾病的诊断和治疗起着极其重要的作用。对4级及以上结节进行FNA，避免了不必要的穿刺，减少了病人花费。

3.4TIRADS研究存在的问题

3.4.1金标准的选择问题 Horvath[1]及Park[3]方案采用的是手术病理结果，金标准较为可靠，但两者的分级方法在实际应用较为繁琐，采纳者较少；Kwak等[4]方案简单实用，但其诊断金标准主要是FNA检查结果，存在假阳性和假阴性问题。Rosdrio等[26]报道甲状腺结节首次FNA获得良性结果后12～18个月随访，一旦发现疑似恶性超声表现，不管结节有无增大，需再次行FNA，并发现有17.6%的病人第2次FNA证实为甲状腺癌。相对于单纯的FNA来说，粗针活检及手术病理结果作为金标准的可靠性显然较高，但粗针活检的出血风险较大。

3.4.2结节的大小 2015版ATA指南中提出结节只有大于1 cm时才需要被评估[27]，除非伴有其他高度提示恶性的情况。尽管没有研究提示结节大小与恶性度呈正相关，有研究认为结节的大小是影响诊断描述的重要指标[28]。上述研究的结节大小存在较大的差异，这对研究的结果可能存在一定的影响。随着超声的广泛应用，越来越多的<1 cm的高度可疑恶性的结节被发现，根据ACR的TIRADS标准，临床处理只需随访；但部分病人过于焦虑，心理压力极大，有的甚至影响生活，对于该类病人的处理(FNA或手术)是否应当放宽指征，目前尚没有权威指南做出建议。

总之，TIRADS是评估甲状腺结节较为有效的手段，其分类方法较多，国内也未达成共识。笔者仍乐意推荐韩国Kwak等[4]的方案，因其简单实用，且与BI-RADS类似，外科医师容易接受，在研究文献中采纳者较多；或者采用在Kwak方案基础上的改良方案(增加超声弹性成像、超声造影和颈部淋巴结表现的参数)。ACR的方案相对权威，但相对复杂，只是一个是否FNA的标准判断。对于小于1 cm的高危结节，国内许多学者有不同意见，认为应视病人情况而异，对于手术恐惧者可密切随访观察，对癌症恐惧者可及时进行手术，因此，该方案能否为我国学者广泛采用，尚待观察。