中重度肥胖症患者腹部体脂分布与袖状胃切除术后短期减重效果的相关性

袁 灵，李子建，康维明，薛华丹，于健春，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1放射科 2基本外科， 北京 100730

随着生活水平提高及饮食结构改变，肥胖症在全球范围呈现流行趋势[1]。中国健康营养调查数据显示，1993至2009年的17年间，中国成人年超重率由13.4%增长到26.4%，并呈线性增长[2]。

肥胖是2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、心血管疾病、肿瘤等多种慢性疾病的危险因素之一，部分中重度肥胖或合并代谢紊乱者可进行手术干预[3]。腹腔镜袖状胃切除术(laproscopic sleeve gastrectomy，LSG)由于其手术操作方便、术后并发症少、有效减重及改善并发症等优势，已成为手术治疗肥胖症的首选[4-7]，但LSG后的减重效果存在个体差异，与术前体质量指数(body mass index,BMI)、高血压、幽门距U型钉起始处距离、术后残胃大小、术后配合程度等相关[8- 10]。其中BMI只能反映总体肥胖情况，不同体脂分布患者的临床表现亦不同，可能是影响减重效果的因素之一[11- 12]。

由于脂肪分布与减重效果相关性的研究较少，故不能明确脂肪分布对减重效果的影响。本研究旨在观察LSG的短期减重效果，并探索术前体脂分布对短期减重效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年11月至2017年8月在北京协和医院基本外科住院接受LSG的单纯性中重度肥胖症患者。

入选标准：(1)BMI≥37 kg/m2，无合并症，无严重相关风险；或BMI≥32 kg/m2，合并糖尿病或其他任意2个肥胖相关并发症[6,13- 14]；(2)术前1周内曾行腹部CT检查；(3)LSG由3名外科医师按标准化流程共同完成[15]。患者需同时满足上述3条标准。

排除标准：(1)继发性肥胖：内分泌代谢性疾病(如甲状腺功能减退症、库欣综合征、肢端肥大症等)或药物性因素(如外源性糖皮质激素、抗抑郁药物、抗惊厥药物等)[13]；(2)单基因缺陷或合并肥胖的临床综合征：如瘦素基因缺陷、Prader-Willi综合征等疾病[13]。

1.2 图像分析及数据测量

由同一位放射科医师运用西门子后处理工作站Volume软件处理脐平面轴位CT图像。设定脂肪组织CT阈值为-180～-30 HU，手动勾画腹壁内轮廓，即可得到脐平面内脏脂肪面积(visceral adipose tissue，VAT)；勾选大于体表轮廓的感兴趣区，即可得到脐平面总脂肪面积(total adipose tissue，TAT)；内脏脂肪比例(percentage of VAT, %VAT)根据VAT/TAT×100%可得出。

1.3 临床资料收集

收集的临床资料包括：(1)术前年龄、性别、身高、体质量、肥胖相关并发症；(2)术后1、3、6个月门诊或电话随访，收集患者体质量、体质量下降百分比(percentage of total weight loss, %TWL)和多余体质量下降百分比(percentage of excess weight loss, %EWL)。计算公式如下：%TWL=(减轻体质量/术前体质量)×100%，%EWL=(减轻体质量/初始多余体质量)×100%，减轻体质量=初始体质量-当前体质量，初始多余体质量=初始体质量-理想体质量，理想体质量=理想BMI(23 kg/m2)×身高2(m2)[16]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。数据呈正态分布者以均数±标准差表示，呈偏态分布者以中位数(最小值，最大值)表示。双变量正态分布资料相关性分析采用Pearson相关系数表示，不服从双变量正态分布或等级变量资料相关性分析以Spearman相关系数表示。随访观测指标的比较采用单因素方差分析及配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般临床资料

20例符合入选和排除标准的中重度肥胖患者纳入本研究，其中男性2例，女性18例，平均年龄(28.2±6.6)岁，术前平均体质量为(118.5±20.9)kg，平均BMI为(41.3±7.8)kg/m2。脐平面VAT为(196.1±49.3)cm2，TAT为(934.3±169.7)cm2，%VAT为(21.1±4.6)%。

2.2 术后减重情况

LSG后1、3、6个月共随访3次，患者平均体质量和BMI持续下降，术后各次体质量、BMI同术前相比，均有统计学差异(P<0.01)；患者%TWL和%EWL持续上升，各次%TWL及%EWL指标与术前及前次时间点相比均有统计学意义(P<0.01)(表1)。术后1、3、6个月达到成功减重(%EWL>50%)的比例分别为0、55%、70%。

2.3 术前体脂参数与减重效果的相关性

术后1、3、6个月%TWL与术前体质量、BMI、VAT、TAT、VAT%无显著相关，而%EWL则与术前体质量、BMI、TAT中度负相关(P<0.05)，与VAT不相关，与%VAT轻中度正相关(P<0.05)(表2)。

3 讨论

本研究显示，中重度肥胖症患者接受LSG后，短期内体质量进行性下降，%EWT与术前体质量、BMI及TAT呈负相关，与%VAT呈正相关。

LSG是目前公认的治疗重度肥胖症有效手段之一，不仅能有效减重，还可改善肥胖合并的代谢紊乱，操作简单,手术并发症少[4]。本研究发现，LSG后重度肥胖症患者的体质量、BMI均显著下降，术后6个月的平均%TWL和%EWL分别达到25.7%和65.3%，术后6个月成功减重(%EWL>50%)的比例高达70%，效果较理想，与既往报道一致[17- 18]。

表 1 20例袖状胃切除术减重患者术前、术后体脂参数变化

BMI:体质量指数； %TWL:体质量下降百分比； %EWL:多余体质量下降百分比

表 2 20例袖状胃切除术减重患者减重效果与术前体脂参数的相关性

%TWL、%EWL、BMI：同表1； VAT:内脏脂肪面积； TAT:总脂肪面积； %VAT:内脏脂肪比例

影响LSG后减重效果的因素很多，如较低的BMI、无高血压、更好的临床护理、患者积极配合等[8,10]。术前部分参数可较好预测减重效果，本研究提示，LSG后%EWL与术前体质量、BMI、脐平面TAT负相关，与%VAT正相关，提示中重度肥胖症患者中，术前体质量、BMI及TAT较低者的术后%EWL可能会更高，减重效果更理想，与既往研究相符[8]。术前%VAT与术后6个月的%EWL正相关，提示%VAT越高者其减重效果可能更加理想。肥胖患者内脏脂肪增多与多种并发症相关，如糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病等[11]。因此有学者认为，在判断减重手术适应证时不仅应参考BMI、体质量，还要关注患者脂肪分布特点对患者炎症状态、代谢情况及治疗反应的影响[12]。

本研究存在一定局限性，病例数较少，男性明显少于女性，可能存在选择偏移；仅采用简单相关性分析减重效果与体脂相关参数的关系，可能存在诸多混杂因素，如性别、年龄等。今后需进一步充实病例数，校正混杂因素后判定减重效果的影响因素，对肥胖症患者LSG后的减重效果作出更加精确的预测；开展长期随访，观察减重术后远期减重效果、脂肪组织含量及分布变化以及并发症缓解情况等。

综上，LSG后短期体质量持续下降，减重效果佳，术前低体质量、低BMI、高%VAT或许可以预测减重效果，对于术后体质量管理具有提示意义。