中医对卵巢储备功能下降的认识及治疗研究进展

刘柳青，刘雁峰

(北京中医药大学东直门医院妇科,北京100700)

卵巢储备功能下降(DOR)是指卵巢内存留的可募集的卵泡数量减少和(或)卵母细胞质量下降，在较大年龄女性(尤其是45岁以后)为正常的生理现象，而在40岁以前则被称为病理性DOR[1]。后者会导致生育能力降低或过早绝经的倾向，部分患者在40岁之前出现月经量少、月经稀发甚至闭经、异常子宫出血、排卵障碍、不孕和围绝经期表现等情况。若不及时干预，可在1～6年内发展为卵巢功能衰竭[2]。DOR的人群发病率为1%～3%，近年来由于自然环境的污染，女性社会角色的变化及由此带来的女性生活方式的改变、精神压力的增加等因素，DOR发病率也呈上升趋势[3]。因此，对DOR进行及早干预、扭转卵巢功能下降的趋势，是当今生殖医学研究的热点问题。

目前西医治疗DOR以激素替代治疗、促排卵治疗和人工辅助生殖技术为主。激素替代治疗(HRT)能迅速改善低性激素引起的各种症状，但其使用存在诸多禁忌，停药后很多患者仍恢复到之前的低性激素状态[4]，且长期使用存在一定的副作用，如增加子宫内膜病变、乳腺癌、中风等疾病的发病风险。

中医古籍中未见与卵巢储备功能下降相对应的病名。根据DOR患者经常出现出的月经异常及类绝经症状等临床表现，该病当属于中医学“月经量少”“月经后期”“月经先后不定期”“崩漏”“闭经”“绝经前后诸证”等月经病及“妇人脏躁”“不孕症”等妇科杂病范畴。基于中医理论，从整体角度认识卵巢储备功能下降，进行辨证论治，往往能取得良好的治疗效果。现将当今中医对DOR的主要认识和治疗方法综述如下。

1 病因病机认识

1.1 肾虚 肾为先天之本，藏精主生殖。生殖系统的疾病、生育能力的下降多责于肾。《素问·上古天真论》指出：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”[5]2肾精、肾气调节天癸的盛衰，决定了生育能力的有无。因此，现代许多学者重视从肾虚角度认识卵巢储备功能下降，认为本病病机的实质与肾精不足、肾气亏虚密切相关[6-9]。如尤昭玲认为，肾虚精亏是本病的根本病机，肾气虚损可致卵巢储备功能下降[3]。

肾为水火之宅，内寓元阴元阳，肾阴或肾阳的偏衰均可引起卵巢功能的下降。肾阴不足，则天癸乏源，血海空虚，影响正常的月经来潮及受孕。正如《医学正传·妇人科》所说：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……若不早治，渐而至闭塞不通[10]340”。肾水不足时，虚火内生，灼烧阴液，可致月经量少、月经后期；虚火扰动血海，又可造成月经先期，甚则不孕[11]。因此学者提出，肾阴亏虚是DOR的主要病机[12]。夏桂成认为DOR患者的病理本质是肾中阴阳的失调，尤其以肾阴偏虚、癸水不足为主[13]。

亦有学者指出，肾阳不足亦是DOR的病机之一。肾阳有温煦、蒸腾和气化的功能。肾阳不足，命门火衰，则冲任虚寒，难以成孕。如何嘉琳等[14]指出，肾阳虚衰，虚寒内生，则气化升腾受阻，冲任、胞宫失温，血脉失和，影响卵泡正常发育，导致本病。

1.2 肝肾不足 肝藏血，与肾同居于下焦，共同主司生殖功能。因妇人以血为本，经、孕、产、乳数伤于血，故阴常不足而阳常有余。肝为血海，肝血不足，则胞宫失于濡养，难以正常行经、孕育胎儿。肝肾乙癸同源，两者有精血互生的密切关系，故肝血不足常与肾虚精亏相伴出现，而成肝肾精血不足之证。现代女性往往因熬夜晚睡、过度劳累而消耗精血，引起月经量少，甚则血枯经闭；而肝肾精血不足，易致肝阳失涵，化火而消烁津液，造成血液黏稠，引起冲任及胞络的瘀阻，导致月经的异常和生育障碍。故DOR亦可见肝肾不足之病机，此时除了生殖系统的异常，又可伴见头晕耳鸣、潮热汗出等肝肾阴虚、肝阳上亢之症[15]。

1.3 肾虚血瘀 营血充盈冲任二脉、荣养胞宫，月事方能以时而下。营血的充足和血行的通畅是维持正常月经和生育功能的重要条件。肾阴、肾阳的不足均可引起血行不畅，造成瘀血内阻于冲任、胞宫，形成肾虚血瘀的病机，导致月经量少、月经后期、闭经，甚则不孕。孙园园等[16]指出，肾气虚可致血行迟滞、冲任瘀阻；肾阳虚则血脉失煦、凝滞成瘀；肾阴虚则虚热伤津、血液黏滞。龚晓等[17]亦认为，血瘀和肾虚相互影响，并认为“肾虚血瘀”是本病发生发展的根本原因。

1.4 肾虚肝郁 肝主疏泄，与情志关系密切。因妇人经、孕、产、乳耗伤阴血，肝体不足，则疏泄之职易于失调，加之女性心思细腻、常见情志郁结，故有“有余于气，不足于血”[18]129的特点。《临证指南医案》指出：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。”[19]430肝气郁结，失于疏泄，可致冲任气机不畅，引起月经异常甚则闭经、不孕。“气为血之帅”，肝气郁滞甚可致血瘀，亦可引起月经及生育的问题。肝气郁结常可通过对肾的影响造成月经病，如《傅青主女科·调经》所言：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”[20]20很多研究者从肝郁肾虚角度认识本病。DOR以肝肾精血亏虚为本，肝失濡养则易疏泄失职，又因现代女性普遍精神压力较大，易造成情志不舒、肝气郁结，而致肾虚肝郁之证[21-22]。

1.5 脾肾两虚 脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷和水湿。脾胃将水谷精微化生为气血滋养天癸，充盈胞宫血海，即《类证治裁》所谓：“冲任皆奇经，而血之生化由脾胃。”[23]1202脾胃虚弱，失于健运，则气血生化乏源，胞宫失于充盈，而有月经量少、月经后期；脾气虚失于统摄，则易月经过多、经期延长甚至崩漏；脾虚无力运化水湿则痰饮内生，壅滞于冲任，导致胞宫藏泻失常，引起月经后期、闭经、不孕等症；后天之本不能奉养先天，天癸失于滋养，脾肾两虚，更加影响生育功能。现代女性工作繁忙，忧思较多，更易伤及脾胃；且生活节奏快或盲目减肥节食，饮食失节，加重脾胃虚损；加之脾肾二脏关系密切，在DOR患者往往出现脾肾两虚的情况。不少研究者认为[24-26]，脾肾在女性月经及卵巢功能的调节过程中起着主导作用，若脾肾阳虚，则可导致水湿内停，湿邪阻滞，造成月经量少、月经愆期[27]；若出现痰湿内阻，则会影响肾中精气化生，导致DOR[26]。而尤昭玲[3]强调天癸受后天水谷精微的滋养，故可借助后天脾胃水谷精微充填转化肾精肾气从而治疗DOR。

1.6 心肾不交 《素问·评热病论》云：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”[5]67《仁斋直指方论》曰：“血藏于肝，流注子脏，而主其血者在心。”[28]739由此可见，胞宫通过胞脉与心联系，奉养胞宫的血由心所主。而心居上焦主火，肾居下焦主水，心肾相交，上下交通，水火相济，则能维持阴阳平衡、月事如常。若心气不能下通于肾，胞脉闭阻，则见月经后期、月经量少、闭经、不孕等症。丛慧芳认为，女子的胞宫为心肾相交之地、阴阳相合之所、经孕之源，卵巢储备功能发生的基本病机为心肾不交于胞宫之地[29]。吕晶武[30]、刘玉兰[15]等亦认为心肾不交是DOR的重要病机之一，心肾交合，水火既济，才能使生殖轴发挥正常的调节功能；心肾不交，生殖轴紊乱，则出现DOR诸症。

综合以上论述可以看出，卵巢储备功能下降病机较为复杂，涉及肾、肝、心、脾等多个脏腑，以肾虚为本，与肝、心、脾多脏的气血虚损和功能紊乱有关，常夹杂痰湿、血瘀等病理因素，表现为肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能失调[31]。

2 证型分布特点

不少学者从实际出发，采取流行病学调查的方法，对本病的证型特点进行了研究。马雯雯等[32]调查发现，肾虚肝郁证为最常见的证型，其次是脾肾两虚证和肾虚血瘀证，肾阴阳两虚证和肝肾阴虚证则较为少见。张晓芬等[33]通过调查DOR患者的常见症状并进行聚类分析，得出常见证型为肝郁肾虚证、肾阳虚证、肝肾阴虚证。张珊珊等[34]调查了有再生育需求的152例DOR患者并判定他们的中医证候类型，发现出现最多的是肝肾阴虚型，其次为脾肾阳虚型、血枯血瘀型等。栾雪薇[35]亦采取症状调查、聚类分析的方法，总结出DOR的常见中医证型为脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、肾虚肝郁证和血枯瘀阻证。总之，肾虚证是本病的常见基本证型，可分为肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证；又多与其他证型兼夹，临床常见肝肾阴虚、肾虚血瘀、肾虚肝郁、脾肾两虚等证。

亦有研究从中医体质角度认识本病的不同类型，通过调查发现，DOR患者以阴虚质较为多见(包括肾阴虚和肝阴虚)，其次为气郁质和血虚质[11]。这一结论与上述证型调查的结论基本一致。

3 中医治疗方法

3.1 中药治疗

3.1.1 补肾填精法 由于卵巢储备功能下降以肾虚为根本病机，故临床上多采取补肾填精作为基本治法。苗飞飞等[31]以滋阴补肾为主的调经汤联合芬吗通治疗肾阴虚型DOR患者35例，发现治疗组的E2、FSH及子宫动脉血流流速、阻力指数降低均得到改善，且明显优于单用芬吗通组。武颖等[12]观察滋阴补肾汤方在IVF-ET中对DOR患者的干预作用，发现中药能有效改善DOR患者的FSH/LH和AMH水平，且优于西药组。

亦有研究观察温肾填精中成药治疗DOR的治疗效果。临床观察显示，定坤丹能有效改善DOR患者的血清性激素、平均卵巢体积、中医临床证候积分、AMH、AFC等指标[7]；麒麟丸能提高行IVF-ET的DOR患者的平均获卵数和妊娠率，有助于改善IVF-ET治疗结局[36]。

而肝肾乙癸同源、精血互生，肝肾阴虚常相伴而见，治疗时滋肾补肝往往并行。金莎莎[37]观察滋补肝肾法治疗肝肾阴虚型DOR所致的月经过少，结果显示，滋补肝肾中药能有效增加月经血量、改善临床症状及血清性激素水平。

3.1.2 补肾活血法 补肾法与养血活血法同用是临床上较为常见的治法。许小凤等[38]用补肾活血冲剂治疗肾虚血瘀的DOR患者，发现服用补肾活血中药后患者INHB、E2、FSH、LH、OVF、RI、症状体征积分均有显著性改变，与正常组差异无统计学意义。万凌屹[39]、赵井苓[40]、龚晓[17]等运用补肾活血中药治疗DOR，在改善临床症状、血清性激素、卵巢基质血流参数和调节月经周期方面取得了较好的效果。

3.1.3 补肾疏肝法 补肾疏肝法亦是治疗DOR的常用方法。刘莉莉等[41]运用滋阴疏肝汤联合黄体酮胶囊治疗DOR不孕不育患者，能有效改善患者中医证候积分、血清性激素水平和卵巢基质血流参数，且疗效优于单用黄体酮组。李丽美等观察有补肾疏肝作用的加减益经汤对肾虚肝郁证DOR患者的治疗作用，发现本方有助于改善临床症状、提高妊娠率[42]，并能改善血清性激素水平、增加AFC[4]。

另一方面，如《类证治裁》所言：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和……”、“凡肝阴不足，必得肾水以滋之，血液以濡之，味取甘凉，或主辛润，务遂其条畅之性，则郁者舒矣”[23]1008。故有医家从柔肝养肝、滋水涵木的角度条达肝气，治疗肝气郁结的情况。如金哲治疗卵巢储备功能下降，以补肾填精、涵养癸水为基础，加以养血柔肝之品滋水涵木，如白芍、郁金、月季花、首乌藤等，以达补肾疏肝之效[21]。

3.1.4 脾肾双补法 脾肾两脏分别为后天、先天之本，有“先天生后天，后天养先天”的关系。正如《傅青主女科》所言：“补后天之脾，正所以补先天之肾也。”[20]46现代临床上，武权生、齐聪等常采取补肾健脾之法治疗本病[25-26]。多项临床研究表明，脾肾双补法治疗DOR可取得良好疗效。张越等[24]用自拟补肾健脾加减方治疗脾肾虚弱的DOR患者，能有效改善患者的中医证候积分、性激素水平、基础窦卵泡数，提高IVF-ET的胚胎种植率、临床妊娠率，且优于芬吗通组。顾万、陈博等[43-44]运用补肾调经汤治疗DOR，可有效调节患者月经情况，改善中医证候积分、性激素水平、窦卵泡数、卵巢横截面积、卵巢基质血流参数等指标。

3.1.5 交通心肾法 临床上常见表现为心烦、心悸、失眠等证属心肾不交的DOR患者，故滋肾清心、交通心肾亦是常用的治法。刘秀春[29]观察丛慧芳教授经验方滋肾清心饮(以黄连阿胶汤、益经汤为主方)对卵巢储备功能下降患者的疗效，经治后患者中医证候积分和血清性激素水平均有明显改善。吕晶武[30]采取滋肾清心汤治疗30例DOR患者，患者服药3个月经周期后，血清性激素可见明显改善。

3.1.6 周期疗法 由于月经每月定期来潮，胞宫周期性藏泻，气血盈亏、阴阳消长亦呈周期性变化，故现代很多医家提出中药调周序贯疗法，以顺应月经周期中不同时期的生理特点，有针对性地用药治疗[45-46]。夏桂成提出，行经期以排瘀除旧为主；经后期以滋阴为主；经间期补肾活血，促进排卵；经前期补肾助阳，调理肝脾[46]。诸多临床工作者以此为理论基础指导临床用药，收效良好。

3.2 针灸治疗 除了口服中药，针灸治疗对DOR患者亦有积极作用。李晓彤[47]运用调经促孕针法治疗DOR患者20例，发现针刺能改善DOR患者的血清性激素水平，增加AFC，改善月经情况及焦虑情绪。唐文龙等[48]使用经脉排刺治疗阴阳两虚型DOR患者，通过对比相关指标在治疗前、治疗6个月、治疗结束后6个月的差异，发现经脉排刺法能够改善中医症状积分、月经情况、性激素水平，且具有更加稳定的远期疗效。牛永勤等[49]采取针刺与艾灸联合的方法治疗DOR，可明显改善垂体性激素、AMH、AFC、MOD等指标，并能增加西药的疗效。

4 总结

卵巢储备功能下降是临床常见的生殖内分泌紊乱性疾病，以FSH升高、FSH/LH升高、AMH下降、AFC减少为基本特征，可伴见月经异常、不孕、围绝经期症状等临床表现。中医主要从肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调的角度认识本病，以肾虚为基本病机，以肾、肝、心、脾多脏腑的气血虚损和功能失调为中心，以痰湿、瘀血为常见病理因素。临床上，常见肾虚、肾虚肝郁、肝肾不足、肾虚血瘀、脾肾两虚等主要证型。治疗方面，补肾填精、滋肾疏肝、滋补肝肾、补肾活血、脾肾双补、交通心肾、调周法等方法均可收获良好疗效，针灸亦有较好的治疗作用。