医患关系现状与改善对策

□文｜桂瑾

医患关系是指医务人员与患者在医疗过程中产生的特定的治疗关系，是人际关系在医疗情境中的一种具体化形式，是贯穿整个医学发展、医疗活动开展始终的核心，也是医疗人际关系中最为关键的。

医患纠纷的成因

（一）医疗资源分配不合理及医疗保障体系不完善

一方面，随着医改的不断深入，医疗保障体系也在不断完善，目前以城镇职工医保、居民医保、新农合医保为主的医疗保障逐步向前发展，这是新医改的可喜成果。近年来，尽管我国基本医疗保险涵盖的参保人数不断增加，但相对于发达国家仍是落后的，据《2010年中国居民生活质量调查报告》中的数据显示，医疗保险在城市、县镇和农村的覆盖率分别是43.8%、28.30%和7.5%，大病医疗保险的覆盖率分别为39.80%、7.2%和3.3%，这表明，这种全民性设计的医疗保险体系还没有将全社会纳入进来，公民还没有完全公平的享受到应有的医疗保障。在2000年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，我国在医疗筹资公平性指标中名列199个会员国中的倒数第4位。[1]

另一方面，在医疗保障体系中各种医保对于不同疾病的消费限额的确定不够科学，导致患者有可能遇到病看一半费用却已达到限定额度的尴尬境地，这无疑会让患者对医方产生不满和误解。与此同时，各种类型的医保间也存在着报销方式、报销流程、报销比例的不同，这表明社会各阶层的人群享受到的医疗保障服务是不公平的，部分患者自己任然要负担较大一部分医疗费用。如果患者需要跨省就医，由于各地区的报销政策、报销比例和药品目录都各不相同，这就造成了医保报销过程将会更加复杂，实际能报销的医疗费用也会更加有限。

（二）医院服务质量不到位及医疗技术的局限性

一方面，医疗体制的变革给我国医疗卫生事业带来了很大的发展，随着医疗机构整体规模和技术的不断提高，人们需求的不断提高，医疗服务水平也有了较大的提高，但是竞争机制、所有制结构以及管理体制上的的诸多因素使医务工作者的积极性未被提升到相应的高度，因此将公立医院不断地推向市场势必会影响到其公益性的性质，进而影响其服务的水平。

另一方面，随着社会的发展，医学事业也在不断进步，但是医学领域仍未被完全探知，虽然医学的辅助检查技术越来越先进，但仍不能保障医务人员的诊疗活动不会出现任何偏差。由于医疗资源分布缺少合理性和均匀性，患者只愿意去综合实力较强的大医院和专科医院就诊，这样的结果就造成了在综合型三甲公立医院医护人员每日都要接诊大量的病患，门诊医生平均每半天要接诊50人次的患者，这个数据远高于全国医生接诊4.5个人的水平，住院部的医生每天要早晚查房、开医嘱、写病历，外科医生还需手术开刀，他们常年超负荷工作，同时又肩负着医疗、科研、教学等多项工作，所以工作风险高、压力大，出错几率也随之增高。据中国医师协会发布的第四次医师执业状况调研报告中显示，有近一半（48.51%）的医疗工作人员对目前的执业环境不满意，而满意的仅有19.02%。[2]

（三）患者医学知识的欠缺及对治疗期望值较高

医学作为一门生命科学，是及其严谨和复杂的科学，是经过长期的抗争与积累得到的知识。可是，患者在高度自我的状态之下，只关注疾病治愈与否，并不会对疾病的整个过程详细考虑，这就导致患者很难理解医务工作者，同时患者的维权意识加强了，这说明我国公民也随社会的发展在进步，可是公民的法律意识并没有达到一个较高的水平，仅表现在对个人权益的强调层面，所以患者常常对医务工作者提出难以接受的要求，甚至拖欠医疗费用，由于行为方式、文化层次等个体差异性使得患者在遇到问题时不能以合理的方式和正确的途径处理问题，导致失掉了对维权的把握度，严重时还会产生医闹事件。[3]

（四）部分媒体及从业人员负面报道造成的舆论错误导向

经济高速发展和社会人文滞后使社会很多领域出现了各种难题，尤其是作为民生话题，与百姓息息相关的医疗卫生事业颇受大众关注。媒体作为大众获取信息的一个重要渠道，一方面起到宣传、颂扬、监督医疗行业的作用，另一方面却起到负面效应，为了吸引大众眼球，获得高度的社会关注度而有意放大甚至虚假报道，严重损坏了医院和医务工作者的职业形象。还有一部分媒体人由于缺乏医疗专业知识，当问题出现时，在没有深入了解整个医疗事件的情况下盲目站在患者一方，造成错误的舆论导向，过分的强调患者的弱势地位，对少数医务工作者的不良行为夸大报道，甚至殃及整个医疗行业中的医务人员，使原本应该站在同一线上积极面对病魔的医患双方变成对立群体，导致矛盾的增加。[4]

医患关系的改善对策

（一）从医院角度

加强医德医风建设可以提升医疗单位的整体形象，树立良好的社会典型，是提高综合实力、带来社会效益和经济效益的关键一步，更是从根本上解决医患纠纷的积极行为。

1. 加快医德医风建设步伐

一是内化于心，提高医务人员思想认识水平。医德首先需要内化于心，通过道德体验、道德实践去领悟和理解，然后再外化于行投身实践。医学不仅是对疾病的治疗，更需要体现对患者的关爱和照料。医务人员的医德医风建设是建立良好的医患关系的前提，高尚的医德医风可以使医疗机构具有良好的整体职业形象，增加患者的满意度和信任感，每一个医务人员都应当对博爱精神、奉献精神和对医学技术的无止境追求有一个深刻的认识。[5]

二是严格操守，开展医疗工作者职业道德教育，帮助其树立正确的人生观和价值观。建议不定期进行全体职工职业道德教育，利用例会或组织专门的讲堂，教育全体医务人员对医德医风建设要在思想上加强认识，行动上积极作为，使得医务人员在不断的教育与自我教育中树立正确的人生观以及无私奉献、爱岗敬业的精神，培养高尚的道德情操，坚定为民行医，救死扶伤的理念，一切为患者着想。

三是严格把关，建立科学考评机制。把医务人员的医德医风考核列入年度考核范围，加强考核力度，使考核结果与职称晋升、工作业绩、评先选优直接挂钩，形成崇尚医德医风建设的良好氛围。医院管理实行重奖重罚及激励机制。

2. 建立医患和谐沟通机制[6]

一是树立以人为本的科学服务理念。以患者为中心，医务人员在与患者沟通时首先要关注患者的自然属性，其次是考虑患者还具有社会属性，从客观角度全面体会患者的感觉。在医患沟通的过程中，医务人员的目标就是要取得患者的高度信任，为此必须使得医务人员在沟通时注重沟通技巧，使用得体的沟通方式，当然还要把握恰当的时机。

二是彻底解决医患信息的不对称。完善药品、医疗服务价格公示制度，改善信息不对称情况的有效途径包括：第一，医疗服务机构要创新向患者公开价格的模式。医疗机构应当依据《医疗机构实行价格公示的规定》，对所提供的医疗服务项目的名称、价格、批准文件、政府指导价及实际执行价格等有关信息通过各种传播介质，如医院电子显示屏、工作公示栏、药品价目表、科室公示牌和费用结算清单等形式向患者进行有效公示。第二，医疗机构要对价格公布实现动态调整。在药品、医用材料和医疗服务价格发生变化时，要及时调整信息内容，关键是要按公示的价格进行规范收费。第三，查询系统必须实现信息化管理，对患者的医疗费用清单全部实行“公开制”。增加医疗服务与药品收费的透明度，使医疗服务机构的各种乱收费的行为得到有效遏止，并且实现实时费用查询。第四，公开医疗费用清单的最终目的是要向社会公众公示各类医疗机构服务标准及医疗费用等信息，指导患者理性选择就医。

三是在诊疗全过程中均需加强有效沟通。首次沟通：一般疾病，主管医师要及时将患者病情、初步诊断、治疗方案以及进一步治疗方案与患者进行沟通交流。护理人员在病人入院12小时内要介绍医院住院须知等相关情况，将把沟通情况作为护理记录的主要内容。缩短医患之间的距离，延伸医院服务领域，为促进医患双方融洽的医患关系打下坚实的基础。

3. 切实提高医疗诊疗水平

一是着力提高诊疗水平。医患关系与医方治疗疾病的能力关联度极高。通常医疗纠纷的发生都是患者的疾病没有达到预期的治疗效果。提高医务人员的诊疗技术水平，增强为患者解除病痛的能力是医院建设的首要之举。要通过鼓励医务人员自身学习和高年资医生的传帮带，通过派出人员到技术先进的医院进修学习，参加新技术学习班培训等方式，提高医生业务水平。建立以医疗质量、护理质量为基础的考核体系，重视医生德、能、勤、劳的全面考核并将其进行制度固化。[7]

二是将人性化服务贯穿诊疗始终。在患者入院起，让患者在承受病痛的同时，减少就医困难。如医院可在门诊大厅增设各类服务台，帮助患者了解诊断程序，找对科室，减少不必要周折。在就医高峰时刻，增设巡诊协助人员，搀扶病人检查等，减少医生负担，缩短患者等待和就诊时间。开通热线电话，提供网站、短信等提醒服务，便捷患者就诊。

三是规范手术管理，强化风险意识。第一，要根据诊断要点，合理确定手术方案，充分做好术前准备。对病情的分析要客观、全面和系统，在此基础上权衡利弊，确定是否需要手术。如需手术，要经过认真的术前手术方案的选择，正确判断的手术方式和手术时机，当然还要准确预测手术效果、对可能发生的意外情况和并发症，要有针对性的预防措施。第二是术前谈话不能走过场，不能模式化。术前谈话是患者手术前经历的重要程序，应根据病情和术前讨论的意见确定谈话内容，要客观清楚地介绍病情，简单、通俗、易懂地讲解手术方案，最重要的是要通过客观真实地预测手术后果、完整地介绍可能的并发症，争取患者的理解。通过沟通注意事项，来引导患者的主动配合。

（二）从患者角度

1. 提高患者文化素质

民众对医学科普知识的僵乏以及对医疗卫生行业过高的期望是医患关系紧张的首要原因。因此，患者应该提高自身的科学文化素质，通过有效途径了解基本医学知识，提高对健康生活的认识，了解医学的风险性和局限性。医学常常要面对各种不确定的障碍，面临着许多无法解决的疾病问题。而且疾病的治疗是不以人的意志为转移的，同样的疾病发生在不同的个体，由于个体差异和疾病的发展程度等因素影响，治疗的效果必然不一样。因此，患者有责任正确认识医学科学的风险性和局限性，要求所有疾病都能治愈是不现实的。

2. 加强医患双方诊疗互动行为

疾病治疗是医患双方共同的责任。随着社会的进步，信息技术的发展，健康问题越来越受到人们的关注，在普及医学健康知识后，人们应该更加注意关注自己和家人的健康，改变不良的生活方式和饮食习惯，在疾病来临时积极应对并配合医生进行诊断和治疗。通过医患双方之间的共同参与和相互配合，在疾病的诊断过程和疾病的治疗过程中，患者不再是被动接受，而是客观的知悉情况、主动参与治疗、理性进行选择、积极的遵守医嘱，不再是将自己的健康被动全盘交给医生。[8]患者就医时就应当从医务人员的角度进行换位思考，尊重医务人员的人格，尊重他们的辛勤劳动。一旦发生医疗纠纷，首先必须要寻求恰当的方法尽快解决问题，理性处理矛盾。当下，还应加强公民个人尤其是患者自身的思想道德建设，提高患者及其家属的就医道德，切实维护医疗工作者的合法权益。

3. 对患者进行心理疏导

首先要建立友好关系，要让患者在与医生交往和信息传递的过程中，建立信心并产生心理信赖，这种对医生的信赖又可以增强其康复的自信心。医生则要找出问题的症结，努力与患者合作，帮助他们查明心理障碍、心理危机和心身疾病的根源。当患者对病情有了客观正确的认识，不论是肤浅的还是本质的，都会引起患者对医生的信任，解决其心理上的疾病障碍问题。其次，医生对患者叙述的问题和看法，要认真倾听，不要立即评论，更不要表现出漠不关心，要处处营造轻松愉快的气氛。最后是制定解决方案，引导患者主动、轻松地通过联系自己的实际病情听取医生的解答和疏导，鼓励患者对医生的讲解、处理方法等提出不同的意见，通过质疑来提高和强化患者心理素质，由此转化为自身力量和主动应对疾病的勇气。

4. 引导患者尊重他人遵纪守法

患者由于病痛的折磨使其心理产生焦虑，由于医方的态度不好或解释不到位就非常容易激化矛盾，产生医患纠纷。注重患者心理情绪的疏导十分必要，心理疏导可以通过第三方调解机构进行，把医患矛盾引向院外，患者到第三方调解机构可以免费咨询、免费调解矛盾，为患者提供“说话的地方”。当今是法制社会，简单粗暴的行为是为法律所不齿的，并且会受到法律的制裁。患者应当遵守法律法规，按照正规的渠道去解决相互之间的问题和矛盾，这不仅仅是对法治社会的尊重，也是-彼此的尊重，更是取得社会信任和理解的正常沟通渠道和意志，只有懂法、守法才能合理的维护自己的合法权益。

（三）从社会角度

1. 构建完善的医患纠纷的诉讼外调解机制

一是明确医疗纠纷调解与协商的程序、实质要件以及调解协议书的生效要件，这需要从立法上加以明确。而定期汇总医患纠纷的处理情况、医患纠纷调解协议书，这是从行政手段上加强对医疗纠纷协商解决有效性的监督检查。当然还要放宽对医患纠纷调解协议书的立案审查标准体系，对调解后又重新提起诉讼的医患纠纷案件的再次立案要件进行严格把关，这是重要的司法保障。

二是建立医患纠纷第三方调解制度。目前的医患纠纷调解主要通过卫生行政机关的和人民调解委员会调解两种途径，这两种调解模式的前提都必须取得医患双方一致同意，这样的医患纠纷调解成功率实际上并不高。从医疗纠纷较高和调解率来看，仲裁途径其实并不适合，所以只能建立具有仲裁特性的“医疗纠纷诉前调解制度”。

三是成立专门的医疗纠纷调解委员会。该项的建立在于给纠纷当事人提供有效的申诉途径，开拓医患纠纷的诉讼外解决途径。在管理和监督模式的选择上，建议交司法行政部门管理，由卫生行政机关给予一定的协助。调解员应该包括法律专家、医学专家，也包括卫生行政人员和司法行政人员。在实际操作方面，主要探索两种有效模式：一种由机构对调解员进行自主选择，两类人群必须参加，即有医疗纠纷所涉及专业的医学专家和与处理医患纠纷有关的法律专家；另外一种模式是由调解双方自主选择调解员，实行交叉选择，由医疗服务机构方选择法律方面的专家，而由患者来选择医学专家。有效处理危机的关键在于危机尚未失控的时候，采取有效手段，及时干预化解矛盾。

2. 引导建立正确的舆论导向

一是坚持正确的舆论导向。新闻媒体应多宣传国家法律法规及医学科普常识，加大对医疗服务的风险性、不确定性的宣传。全面、客观、真实地报道医患纠纷，让社会正确认识和了解医患纠纷。积极引导公众更加信任和理解医务人员、医院，肯定医务人员的辛劳付出，增强社会公众对医院及医务工作者的理解和信任度。

二是政府要加强对新闻媒体的监管。规范媒体的新闻报道，积极正确引导新闻媒体，纠正其在医患纠纷认识上的片面甚至是错误的认识，避免一味的攻击医疗服务机构，大肆渲染医务人员的负面形象。加强与媒体的沟通，通过沟通让媒体工作者真正了解医护人员的工作，正面报道医护人员的事迹，共同推进医学事业向健康方向发展，切实保障医患双方的合法利益。

3. 建立有效的医疗诉讼制度

医患纠纷处理中的举证责任倒置制度遵循了公平原则，在责任分配时充分考虑到患者的弱势地位。如2002年实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。医疗举证责任倒置制度后，医方需要承担主要举证责任，但并不意味患方就可以不承担任何责任，笔者建议，患方还是应当承担适当的举证责任，比如应当提供其在医院就诊时的病历记载及辅助检查资料等，以利于法官有效取证，公正判决。因为这项法律制度的出台客观产生了一定的负面影响，直接后果是使得医务人员在医疗活动中出现采取保护性诊疗活动，为了遏制此现象，政府应加强对医疗服务机构的监管，制定有效的法律、法规，明确规定各种适用药品及进行医学检查的适用范围。