快速康复外科理念在妇产科手术中的应用

司品美 刘蒙蒙 张丽颖

近来随着对围手术期患者病理生理的深入认识以及外科理念的重大变革，一个全新的理念——快速康复外科(fast track surgery，FTS)随之产生。FTS是1990年底丹麦医生 Kehlet率先提出，被应用在结直肠癌手术中，结合麻醉学、疼痛管理和外科手术方式等，采取一系列的措施，改变了古老的围术期处理模式和活动准则[1]，以加快患者痊愈，降低并发症的发生率，取得了很好的效果。FTS以促进患者康复，降低手术应激和并发症发生率为目的[2-3]，因而也被称为促进术后康复措施[4]。因其诸多优点而受到广泛关注，本文就FTS理念对于妇产科手术的研究进展综述如下。

一、FTS理念

FTS是指在围手术期应用各种已经证明有效果的措施以降低手术应激反应及并发症的发生率，最大程度地促进患者复原，使患者机体功能可以在数天内恢复，达到快速出院的目的[5]。具体措施包括术前处理：术前相关疾病知识的宣教、非传统肠道准备、不严格强调禁食水、抗生素预防性的应用、术前禁止使用镇静药、胃管酌情放置等；术中措施：合理的麻醉方法、避免术中体温过低、控制术中液体量、采用微创技术、避免常规放置引流管等；术后措施：术后非阿片类和局部麻醉等多种方法给予镇痛、术后短时间内进食水、拔除尿管、下床活动，减少术后肠梗阻的发生率[6]。

二、FTS在妇产科手术的具体应用

1.术前准备 (1)健康宣教：入院后要求对患者及家属进行术前教育及知情同意，对患者进行安全评估、心理疏导，术前护理与阴道准备。了解手术方式，尤其妇产科手术涉及生殖系统，不同的手术方式对生育功能及性生活有不同的影响，保证患者保持良好乐观的态度能积极的配合治疗[7]。另外研究证明，充足的相关疾病知识的宣教有助于减轻患者的焦虑，促进术后恢复[8]。(2)术前肠道准备与禁食水：传统的理念认为，手术前12 h禁食水是常规护理的一部分。对于妇科恶性肿瘤的患者而言，术前还尚需灌肠进行机械性肠道预备。而 FTS提倡尽量减少术前机械性灌肠，降低由于肠道遭受刺激而导致的电解质、酸碱度紊乱及重要物质丢失，缩短术后肠道恢复时间[9]。Murray等[10]也证实了这一研究结果。同时，FTS不强调术前禁食，提倡术前给予碳水化合物可以有效减轻患者术前的饥渴、烦躁等症状，还能大幅度减少胰岛素抵抗的发生率，改善负氮平衡[11]。赵晓玲[12]等进行的妇科手术术前方法是6 h禁食水、2 h静脉给予10%葡萄糖250 ml，不给予传统的灌肠准备，术后腹胀、排气困难等的发生率明显低于对照组。另外有研究也证实了这一观点[13]。近年来FTS使用的方法是术前一晚和手术的前2 h分别给予800 ml和400 ml的10%葡萄糖溶液。(3)胃肠减压管的放置：传统的外科理念认为放置胃肠减压管有利于术后胃肠机能的恢复。有研究总结67%的卵巢恶性肿瘤手术、34%盆腔淋巴结的清扫手术、29%子宫颈癌手术、15%良性疾病切除子宫手术，术前都传统放置胃肠减压管，目的是降低并发症发生的几率[14]。但也有研究表明放置胃管能增加肺部感染、恶心呕吐、高血糖等并发症的发生几率，同时还使术后胃肠机能康复的时间延长[15]。因此FTS的思维模式是不存在胃肠道阻塞的疾病可以不留置胃管，大力支持术后尽早饮食，促进患者康复，减少住院时间[16]。(4)预防性应用抗生素[17]：术前30 min静脉给予抗生素，经阴手术的患者上台前给予抗生素，若手术超过4 h，需要再增加一次。

2.术中准备 (1)最优化的麻醉方式：和过去麻醉措施比较，FTS理念注重麻醉方式的改良及根据患者的具体情况而制定个体化的麻醉方式，选择麻醉方式的基本准则和终极宗旨是尽最大可能在接近生理状态下配合完成手术。为与FTS的宗旨相顺应，快通道麻醉方式的出现水到渠成。快通道麻醉贯穿于整个围手术期，是手术成功实施的重要保证，包括术前合理用药[18]，选择最优化的麻醉方式和镇痛技术；保证各项器官的正常功能。最优化的麻醉方式是硬膜外给药，术中采用硬膜外麻醉的主要优点在于可以兴奋副交感神经纤维，抑制交感神经纤维，保留副交感神经对胃肠道的兴奋作用，减少对胃肠道蠕动的抑制和增加胃肠道的血流量，进而可以降低肠道梗阻的发生率[19]。Wilson等研究证明，在普外科手术中，优化的麻醉方式死亡率比传统的可以减少30%。围术期危及生命的主要并发症双下肢深静脉血栓形成、肺梗阻、肺部感染、严重者呼衰、肾衰竭和心脑血管意外的发生率都大幅度地降低[20]，因此妇产科手术中普遍选择快通道的麻醉方式，有利于术后快速恢复。(2)手术方式：在过去普遍为开腹手术，术中周围脏器的损伤可以导致应激反应，促进炎性因子的大量释放，从而阻抑消化道的蠕动[21]。随着近年来腹腔镜技术不断优化和创新，微创技术在FTS理念的核心内容中占据主要地位，妇产科使用的微创技术主要包括：腹腔镜手术、高频电波刀及宫腔镜术等。微创手术相对于传统手术而言切口小、手术操作轻柔细致，内环境稳定、炎症反应轻，术后恢复快，心理创伤小。瓮卫卫[22]通过比较腹腔镜与开腹手术卵巢囊肿剔除术的效果，得出与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小、安全，可以快速促进患者恢复。Saccardi等[23]也证实了微创手术术后相关并发症的发生几率大幅度降低。目前FTS在妇产科手术中联合微创手术可以大幅度促进患者功能的恢复，使住院时间明显缩短，提高了患者的满意度。(3)避免常规放置引流管：传统古板的手术常规放置引流管，目的为了充分引流，避免或者减少感染，降低有关并发症的发生率。邱婷婷等将FTS理念用于卵巢恶性肿瘤手术中，尽量避免使用引流管，结果发现术后不良并发症的发生率明显降低[24]。(4)预防术中低温：术中持续性的低温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征[25]。有研究表明[26]使患者术中的体温尽量保持在36℃左右，可以降低机体的应激反应，明显减少术中的出血率，术后肺部感染、心脑血管意外的发生及分解代谢作用都明显减少，降低手术风险，维护脏器功能，改善患者预后。

3.术后措施 (1)术后镇痛：FTS的宗旨在于降低应激反应，减轻术后疼痛。术后通过硬膜外的导管持续给予利多卡因或者静脉持续泵入麻醉药物不仅可以明显减轻术后疼痛，而且可以促进术后麻醉的早期恢复[27]。(2)术后尿管留置时间：快速康复认为，术后可以根据患者的病情来决定留置尿管的时间。妇科恶性肿瘤的患者术后一般留置48 h，良性手术的患者一般留置24 h或者不留，其目的为了防止术后尿路感染的发生。(3)术后早期活动及进食：术后早期尽早恢复肠内营养，如果患者可以耐受尽早进食水，有助于避免分解代谢增加、负氮平衡[28]。术后长时间的卧床容易引起骨骼肌萎缩及静脉血栓的形成，严重者可以危及生命。因此术后尽早在恢复室进行适量的活动，有助于恢复下肢肌肉泵作用，促进血液的循环，从而减少血小板的粘附、聚集，降低因血栓而导致的相关并发症[7]。张伟超等[29]研究证明快速康复用于全子宫切除术可以明显降低血栓形成导致的危害，促进患者复原的进程。(4)其他：FTS主张血红蛋白低于70 g/L时才考虑输血，并采用预存自体血，术中血液回输、使用血液代用品等措施，尽量减少异体输血[30]。徐娇娇等研究证明术后可以通过咀嚼木糖醇相当于假饲原理，促进消化液的分泌，加快胃肠功能的恢复[31]。

三、展望

FTS理念主要目的是加速术后康复，优化医疗资源，提高患者满意度，这对于缓解我国目前医疗资源紧缺及医患关系紧张而言是非常重要的。在妇产科相关疾病中尤其是妇科的恶性肿瘤，大多数都是以中老年人群为主，而大部分治疗方案也是以手术治疗为主。因此，如何降低手术应激所引起的伤害是妇产科医生亟待解决的难题。虽然FTS理念已经得到了广泛认同和推广应用，但是目前妇科微创手术的应用只是对操作技术方面的创新，并没有实质性的进展。并且FTS在人工流产、盆底肌功能修复、外阴肿瘤等方面的应用还有待于我们进一步的研究。相信在不久的将来随着医疗卫生事业的不断发展与创新，FTS的理念在妇产科中的应用会更加的完善，优化医疗资源，减轻社会经济的负担，更大幅度地提高患者预后及生活质量。