剖宫产瘢痕妊娠不同分型的临床特点及治疗效果

林仁娟

(皖西卫生职业学院护理系，安徽 六安 237000)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠囊位于剖宫产切口瘢痕处的异位妊娠，最早在上世纪七十年代由Larsen等报道[1]。随着我国二胎政策的开放，加之我国孕产妇剖宫产率一直处于较高水平，因此CSP已经成为我国孕产妇常见的妇科病。CSP治疗不及时，会造成子宫破裂等严重后果，甚至危及母婴生命。研究[3]发现，CSP的临床分型趋于多样化，根据不同的临床分型应采取具有针对性的治疗手段，才能取得良好的治疗效果。本研究对确诊的CSP患者按照中华医学会计划生育学分会最新的标准分型，观察不同临床分型患者的临床特点及在宫腔镜手术下的治疗效果，探讨剖宫产瘢痕妊娠不同临床分型行宫腔镜手术的安全性和应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2017年1月—2017年8月在六安市第二人民医院确诊的剖宫产瘢痕妊娠患者90例，患者纳入前均进行彩超及MRI检查，分型标准按照中华医学会计划生育学分会最新的标准进行分组[2]。经确诊Ⅰ型41例，Ⅱ型32例，Ⅲ型17例。患者在进行手术前均进行子宫动脉栓塞术(UAE)防止出血，宫腔镜CSP病灶切除手术由同一医疗团队操刀进行。

筛选标准：①根据术前诊疗初步确定为CSP；②早期妊娠；③本人及家属同意该手术方案。排除标准：①全身或局部感染的患者；②严重的肝肾、心肺功能损害及严重的基础病症患者；③合并腺肌症、子宫肌瘤及卵巢肿瘤的患者。

1.2 方法

三组患者超声监测下的宫腔镜CSP病灶切除术均按照我院常规操作进行，具体为渐次扩张宫颈，在宫腔镜下观察宫颈情况，使用80 W环形电极切除CSP病灶。超声监测下仍有少许病灶的患者，给予抗炎治疗1周后，再次进行宫腔镜手术。

特殊情况处理：在术中通过气囊及缩宫素等方法未能有效控制止血，则迅速中转腹腔镜或开腹手术。

1.3 观察指标

三组患者的年龄，产程中剖宫产比例等基础资料，宫腔镜手术中出血量、手术并发症、手术时间、手术成功率等资料；术后的回访记录包括血HCG下降至正常时间，超声影像恢复正常时间、月经恢复情况及再次妊娠情况等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 三组患者基线资料比较

从表1中可以看出，三组患者在平均年龄、距上次剖宫产时间、剖宫产次数以及停经天数等基线资料上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 三组患者手术情况比较

从表2中可以看出，CSP患者的不同临床分型的手术特点及手术结局具有一定的差异。Ⅰ型患者的手术时间为(20.2±4.8)min，Ⅱ型和Ⅲ型分别为(21.3±5.2)min和(36.8±4.7)min，组间比较差异均具有统计学意义(PⅠ，Ⅱ=0.012，PⅠ，Ⅲ=0.003，PⅡ，Ⅲ=0.008)。在出血量上，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者的出血量分别为(20.6±4.3)ml、(68.4±10.1)ml和(76.2±8.4)ml，Ⅰ型患者的术中出血量远低于Ⅱ型和Ⅲ型患者(PⅠ，Ⅱ=0.016，PⅠ，Ⅲ=0.024)，Ⅱ型和Ⅲ型患者的术中出血量比较差异无统计学意义(P=0.182)。在术后出血持续天数上，三组患者中Ⅱ型患者略低，但未达到统计学差异(P=0.062)。Ⅰ型患者的一次手术成功率达到95.12%，Ⅱ型和Ⅲ型患者则分别为81.25%和52.94%，Ⅰ型与Ⅱ型相比差异无统计学意义(P=0.076)，Ⅰ型、Ⅱ型与Ⅲ型比较差异均具有统计学意义(PⅠ，Ⅲ=0.017，PⅡ，Ⅲ=0.032)。中转开腹/腹腔镜手术率Ⅰ型患者与Ⅲ型患者相比差异具有统计学意义(P=0.026)。

表1 三组患者基线资料情况比较

表2 三组患者手术情况比较

注：与Ⅰ型比较，*P<0.05；与Ⅱ型比较，#P<0.05；与Ⅲ型比较，△P<0.05。

2.3 三组患者术后恢复情况比较

从表3中可以看出，三组患者术后恢复良好，均无并发症出现。三组患者月经恢复时间和血HCG下降至正常时间比较差异均无统计学意义。三组患者超声影像恢复时间分别为(18.7±5.1)d、(20.6±3.8)d和(41.8±5.3)d，Ⅲ型患者恢复时间最长，与Ⅰ型和Ⅱ型患者相比，差异具有统计学意义(PⅠ，Ⅲ=0.008，PⅡ，Ⅲ=0.036)。

表3 三组患者术后恢复时间比较

注：与Ⅰ型、Ⅱ型患者相比，*P<0.05。

2.4 术后再次妊娠情况

本研究共随访到术后再次妊娠患者15例，均未出现CSP发生，在孕期内也无子宫破裂发生。15例中再次妊娠Ⅰ型患者共8例，3例为足月剖宫产，1例因胎膜早破实施剖宫产，3例为生化妊娠，1例因胚胎发育停止实施人工流产。Ⅱ型患者再次妊娠6例，2例剖宫产，1例生化妊娠，1例人工流产。Ⅲ型患者再次妊娠1例，胎膜早破实施剖宫产。

3 讨 论

剖宫产手术中CSP的发生是手术的远期严重并发症，相关文献报道CSP的发病率达到了1/1800，在有剖宫产史的异位妊娠人群中占有一定比例[4]。CSP的具体发病原因并不明确，目前采用宫腔镜手术为最佳的治疗方案，研究者认为在术前进行准确分型，确定CSP患者不同临床分型的特点，采取有针对性的手术治疗方案具有重要意义[5-6]。

从本研究结果分析，Ⅱ型和Ⅲ型患者在术后出血量显著高于Ⅰ型患者，手术时间上，Ⅲ型患者则显著长于其他两组患者，提示Ⅲ型患者CSP宫腔镜手术处理比较困难，具有一定的操作难度。本研究三组患者均无并发症发生，可见CSP患者行宫腔镜手术具有一定安全性；Ⅲ型患者的单次手术成功率显著低于其他两组患者，提示Ⅲ型患者并不适用宫腔镜手术处理，在特殊条件下，应积极做好中转开腹/腹腔镜手术准备。在术后恢复时间上，Ⅲ型患者明显长于Ⅰ型和Ⅱ型患者，可见Ⅰ型和Ⅱ型患者更加适宜宫腔镜手术。在妊娠结局上，本研究并未随访到全部患者，从15例再次妊娠结果来看，均未发生子宫破裂，可见宫腔镜手术并未增加CSP患者子宫破裂的风险。

综上，宫腔镜手术对不同临床分型的CSP患者均有一定治疗作用，相对安全，但Ⅰ型和Ⅱ型患者成功率较高，Ⅲ型患者应该进行足够的风险交代并准备好应急方案。