传统腹腔镜与经脐单部位腹腔镜在低龄儿童复杂性阑尾炎中的应用

董晓飞 崔华雷 天津市儿童医院 （天津 300134）

内容提要： 目的：探讨传统腹腔镜与经脐单部位腹腔镜治疗低年龄儿童复杂性阑尾炎的经验。方法：总结2015年2月～2017年2月本科室收治的123例0～5岁复杂性阑尾炎患儿的病例资料，其中男69例，女54例，年龄10月～5岁，平均（3.76±1.15）岁，病程4h～12d，平均（2.53±1.99）d。31例行经脐单部位腹腔镜手术治疗，其余92例行传统腹腔镜手术治疗。结果：123例均痊愈，其中经脐单部位腹腔镜手术治疗患儿手术时间（58.96±19.08）min，术后肠功能恢复时间（2.38±0.49）d，住院时间（10.00±1.91）d，无增加开孔或中转开腹病例；传统腹腔镜手术治疗患儿手术时间（66.55±24.58）min，术后肠功能恢复时间（2.64±0.71）d，住院时间（11.44±2.79）d，其中1例因肠管粘连严重、操作空间不足中转开腹后行阑尾切除术。全部患儿无切口感染发生，随访6～18个月无严重并发症。结论：传统腹腔镜手术可以有效治疗大多数低年龄复杂性阑尾炎患儿。对于发病时间短、感染局限的患儿可应用经脐单部位腹腔镜手术治疗，切口更美观。

急性阑尾炎是小儿外科急诊常见的急腹症，占所有急腹症的15%～20%。5岁以内的阑尾炎患儿很少见，由于其早期症状不典型，就诊时往往病史较长，临床上将坏疽性和穿孔性阑尾炎统称为复杂性阑尾炎[1]，该类患儿腹腔感染较重，病情相对复杂。根据患儿病情轻重选择不同的微创手术方式是达到精准治疗的基础。本院自2015年2月～2017年2月收治5岁以下复杂性阑尾炎患儿123例。回顾性分析所有患儿的临床治疗资料，探讨不同手术方式治疗低年龄复杂性阑尾炎患儿的经验，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015年2月～2017年2月本院微创外科共收治0～5岁复杂性阑尾炎患儿123例。所有患儿无心肺功能异常，无高度腹胀，经病理结果证实为坏疽性和（或）穿孔性阑尾炎。其中男69例，女54例，年龄10月～5岁，平均（3.76±1.15）岁，病程4h～12d，平均（2.53±1.99）d。所有患儿均急症行腹腔镜手术。其中病史在2d内，中等发热，无腹胀，一般状况良好，B超提示阑尾病变局限者作为轻症病例，共31例，考虑行经脐单部位腹腔镜手术治疗，其余92例均行传统腹腔镜手术治疗。

1.2 治疗方法

传统腹腔镜手术先于脐部作5.5mm穿刺孔，建立人工CO2气腹，3岁以下患儿气腹压力维持在8～9mmHg，3～5岁10～11mmHg[2]，于该处置入镜头，分别于左上腹、左下腹置入5.5mm trocar作为操作孔，探查腹腔感染及粘连情况，分离并切除阑尾，经套管或使用取物袋将阑尾提出腹腔，清理脓苔，生理盐水反复冲洗腹腔并吸净脓液。经脐单部位腹腔镜手术先经脐轮皱襞10点处穿刺建立气腹，先于该处置入镜头探查腹腔，确认无弥漫性感染及严重粘连，且操作空间充足，再于3点、8点处置入5.5mm trocar作为操作孔，手术操作同前。

术后应用广谱三代头孢菌素抗感染治疗，再依据脓液培养结果调整抗生素使用。患儿排气、肠鸣音恢复后予进食。

2.结果

123例均痊愈，其中31例经脐单部位腹腔镜手术治疗患儿平均手术时间（58.96±19.08）min，术后肠功能恢复时间（2.38±0.49）d，住院时间（10.00±1.91）d，无增加开孔或中转开腹病例，术后无切口感染发生，随访6～18个月无严重并发症；92例经传统腹腔镜手术治疗患儿平均手术时间（66.55±24.58）min，术后肠功能恢复时间（2.64±0.71）d，住院时间（11.44±2.79）d，无中转开腹病例，术后无切口感染发生，随访6～18个月无严重并发症。

3.讨论

传统多孔腹腔镜治疗小儿急性阑尾炎在国内已开展多年，因其具有手术创伤小、探查范围广、术后恢复快等优势，目前已被广泛接受[3]。本研究中应用传统多孔腹腔镜手术治疗的病例也获得满意疗效，无严重并发症发生，说明该术式是治疗复杂性阑尾炎患儿安全、可靠的方法。腹腔镜手术目前仍存在局限性，如术中发现肠管严重扩张或粘连导致操作空间不足，应果果断中转开腹以保证患儿安全。

经脐单部位腹腔镜手术建立trocar的位置集中位于脐周部，切口隐蔽，术后美观，疼痛轻，只需使用常规腹腔镜器械，无需增加额外成本[4]，近年来在临床逐渐开展应用。但该术式由于操作相对困难，目前临床应用存在局限性，如患儿感染严重，一般情况较差，不能耐受长时间手术，严重腹胀，操作空间狭小则被视为禁忌证[5]。应用经脐单部位腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎应先对患儿进行详细术前评估，谨慎选择。我们将病史在2d以内、无高热、无腹胀，且术前查体及化验检查均未提示腹腔内弥漫性感染的患儿视为轻症病例，可用该术式治疗。术中建立气腹后先于观察孔置入镜头探查腹腔，再次确认无弥漫性腹腔感染、无严重粘连且操作空间充足后行经脐单部位腹腔镜手术。术中如发现操作过于困难，适时增加开孔是保证患儿安全的必要手段。