国内基于医院信息系统护理工作量化管理研究进展

周佳仪 顾淑芳

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

量化管理是把护理工作项目量化为标准值，再对其进行量化考核[1]。任何工作都是在计量的基础上进行质量的评定，而护理工作涉及内容众多、工作量大，且有不确定性等特点，护理评价若重“量”轻“质”，则缺乏约束机制，难以保证服务质量，若重“质”轻“量”，则存在公平性问题，影响护理人员的积极性。量易得质难评，对护理工作进行合理的量化，是护理质量评价体系的重中之重，是优化人力资源配置的基础，能为护理绩效管理提供重要依据，直接影响到护理质量以及患者预后。近年来，国内在护理工作量化管理领域已经有了大量的研究，理想的护理工作量的测量应高效、快捷、合理，基于医院信息系统（Hospital Information System，HIS）护理工作量化管理研究得到了国内学者的青睐，现综述如下。

1 护理工作量测量

1.1 护理工作量的定义 护理工作量定义为护理人员在所有护理相关活动上产生的时间量，包括消耗的体力、智力，及护理活动的技术难度、风险等。由直接、间接护理活动和非护理活动三部分组成。护理活动包括护理工作时间、 患者自理能力及其疾病严重程度以及护士结构构成，非护理活动包括病区的组织管理、护理教育培训等[2]。

1.2 国内护理工作量测量方法进展 理想的护理工作量的测量应高效、快捷、合理，因涵盖护理工作量影响因素的各个方面，测量应制定统一的标准，数据采集管理计算机化，标准化测量结果并可用于不同单位科室间比较。

国内目前应用的测量方法主要有计数法、 工时测量法、负荷权重法、分类计算法以及应用HIS 统计护理工作量。其中，最常用的是护理工时测量法[5]，采用此法所测得的工作量数据较客观、准确，它是在界定护理工作项目范围的基础上，对临床护理工作消耗的时间进行直接测量。但护理工时的计算并不只是单纯记录护理操作时间，还需考虑众多因素，如患者的不同病种、病情，以及护士的不同班次，专业性及风险性等，传统的测量多为手工记录，相对费时费力。目前基于HIS 的负荷权重法来计算护理工作量的研究越来越多，通过信息系统记录护理操作项目频次，并合理赋予权重值，可客观、准确地反映护理工作量，并依此进行护理人力的配置。而随着HIS 不断成熟推广，对护理工时的测量也产生重要作用。

1.3 护理工作量测量的影响因素 护理工作量的一个关键影响因素是护士的主观能动性，包括技术水平、工作经验及个人能力，护士的专业性越强，经验越丰富，越能更高效的处理复杂的护理工作，且较普通护士花费时间更少[3]。患者疾病的分类、严重度及其自理能力与护理工作量呈明显相关，病情越危重复杂，生活不能自理，明显增加护理工作量。另外，相比于患者病情严重度，组织管理因素对护理工作量的影响更大[4]，包括：护理工作流程、护理支持系统、护理团队及护士长领导力等，各因素间相互关联，相互制约。优化护理工作环境及护理操作项目流程，可有效降低单位时间内护理工作量，进而提高护理工作效率。

2 基于HIS的护理工作量化研究方法

2.1 HIS 与负荷权重法的结合 HIS 中有大量关于护理操作的项目、内容，从HIS 中筛选与护理工作直接或间接相关的医嘱项目，然后采用德尔菲法专家函询法，给各项护理操作赋予权重分值，将加权后的护理工作量称为护理工作当量，计算公式为：护理工作当量=护理工作计数×护理项目负荷权重。权重值的赋予，主要根据该项护理操作平均花费时间及操作难度。

贺茜等[6]通过采集全院21 个护理病房的治疗项目，综合采用德尔菲专家函询法和团队访谈，函询37名护理专家，最终确定目标框架共计68 项，并予以分类，包括基础护理5 项、护理评估6 项、治疗护理41 项、健康教育5 项、专科护理6 项、护理级别5 项，各专家综合护理项目的操作时间、操作难度、操作风险、技术含量，以“静脉输液项目=1.0”为各护理项目参照权重进行具体赋值，结合HIS 数据，能客观、快速、准确的获得护理工作量数据，用于科室间及科室内的比较分析，提高护理人员的工作积极性。同样，牛丽华等[7]利用HIS 提供的数据，召集本院专家评估，合理计算各项护理操作权重值，对护理工作量进行统计与分析，对比引入权重前后护理工作量测量的差异，发现差异显著，引入权重后能更客观、合理的反应护士的实际工作量。王蓉等[8]在HIS 的基础上，引入移动护理信息系统（Mobile Nursing Information System，MNIS），以移动手持电脑设备（ Personal Digital Assistant，PDA） 为硬件，基于HIS 的数据资源，确定了收费与不收费护理项目、各护理项目的权重值及数据获取的方式，制定了基于HIS 的科学、简便的工作量测量方案，该研究引入MNIS，对无论有无收费代码的护理项目均可进行测量，更全面地体现护理工作量。另外，需多人共同完成的护理项目在HIS 中多难以分别计算，但通过移动终端扫描可以测量到个人，使测量结果更加准确。

2.2 HIS 与工时测量法结合 护理工时测量是指对完成护理项目必须进行的程序和动作所花费的时间进行测量，是对护理工作量最直接的测量方法。随着信息化的发展，护理工时测量更多的与HIS 相结合。

梁雁芳等[9]报道其所在医院于2013年建立了基于HIS 的工时数据库，将从HIS 中筛选出的护理操作条目，共82 项，通过文献回顾、检索查询和工时测算等方法确定标准护理工时，并将标准护理工时与医嘱频次相联系。通过对HIS 中提取的护理工时与住院人数、出院人数、入院人数等反应实际工作量的指标进行多元回归分析及专家评议，证实护理工时能客观反应实际的护理工作量。以每床日工时为依据，分为A、B、C、 D 四类病房，A 类病房为每床日工时大于8 小时的病房，为护理工作量很大的病房，通过对A 类病房人力重点监测和实时人力弹性调配等方式进行人力资源垂直管理，使护理人力资源得到充分使用。王保中等[10]以HIS 系统的Oracle 后台数据库为基础，以Powerbuilder9.0 为前台开发工具，将相关护理项目工时数据及算法编程入信息系统，可自动分析计算护理工时数据，实时查询及调取分析结果及生成相应报表，不但减轻了临床护士及管理人员的工作量，而且为护理管理者的决策提供准确、有力的数据依据。

3 HIS对护理工作量化研究的意义

3.1 建立便捷、可行的通用护理工作量测量体系 护理工作项目绝大多数来源于医生开据的医嘱，而医生开立的医嘱均可从HIS 中快速、便捷、可选择的调取。从中选择与护理操作相关的医嘱条目，能合理有效的反应护理工作量。通过对信息系统各模块不断完善、细化，并结合不同医院、不同科室护理工作量统计的异同，有望研制出能适用于不同医院、不同科室的标准化护理工作量统计及信息化管理平台，能更有效的提高护理工作质量及护理管理效率。

3.2 信息化绩效考核系统 护理学科建设的一项重要内容就是护理绩效考核，合理高效的护理绩效考核制度能有效的提高护理人员工作效率及积极性、显著提高岗位管理规范性更能加强护理团队建设[11]。合理的考核制度依赖于准确、客观的考核数据。借助HIS 中护士审核执行的护理条目信息，可及时准确的自动采集、存储及分析相关考核指标，并可及时沟通反馈。为管理者提供科学、准确的数据信息，极大地提高绩效考核系统的运行效率，降低管理成本，并对进一步的绩效分析和管理提供数据基础，实现自动、全面、高效的考核。

目前，随着我国信息产业部对信息化指标构成的重视，护理绩效考核信息化管理的研究成绩显著。鲍凤香等[12]报道该院于2012年研发了护理绩效考核信息系统，该系统以护士的实际工作量及工作质量评价指标为主导，占80%以上，数据均由HIS 中提取，综合护士的能级指标，形成护士综合绩效考核评价体系。根据系统数据自动生成绩效考核分值，经实践验证，该护理绩效考核系统客观、公正、量化，显著提高护理管理效率及护士满意度。冯亚新等[13]采用更加细致全面的绩效考核评价体系，综合采用德尔菲法及全员问卷调查法，确定4 项护理绩效考核的指标（能级、岗位、工作量及护理质量）及其权重系数，并与HIS 无缝衔接，HIS 可提供所需全部数据，并根据预设绩效计算公式，自动生成任意时段每个护士的绩效得分，基本告别人工记录，明显提高了护理管理效率。陈丽文等[14]利用HIS 资源，引入“军卫1 号”医院信息系统及进一步开发的护理工作量统计软件，建立了信息化医院绩效考核系统，在实施2年后，每月绩效考核数据采集及分配时间缩短了2 倍多（从实施前103.75 min 缩短至42.50 min），差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 小结与展望

我国基于HIS 进行工作量统计的研究不断增多，但研究方法较单一，创新性不强，且由于利用HIS计算工作量方法的开展多为单中心研究，这对推进护理工作量测量的信息化发展产生了一定程度的限制。

在权重法测量护理工作量过程中，HIS 数据是客观、 准确的，而赋予各护理项目权重值的客观合理性，是该评价方案的主要影响因素。大多数研究中是采用德尔菲专家咨询法，而很少有一线护理人员参与该赋值讨论的研究，并且专家多来自本院，很少有多中心专家参与函询，这对其所确定权重值的统计及标准化有一定影响[15]。相对于计算机数据的客观性，相对主观的权重值的赋予需在临床实践中反复检验和修订，方能作为制定标准的依据。

在护理人力资源总数不变的情况下，用工时量化护理工作量，根据HIS 实时数据进行人力配置与调整，弥补了科室间人力不足与过剩并存等现象，更加合理的配置护理人力资源。并且，HIS 数据透明公开，护士之间可相互比较，可有效提高护士工作效率及积极性，提高护士及患者满意度，从而提升临床护理质量。

采用信息化绩效考核系统，根据需要设定程序，可实时获取所需数据，部分医院引入PDA，医嘱执行同时加权统计工作量，系统自动将护理工作量转换为分数统计。考核系统高度信息化，客观公正，管理规范灵活并且成本低廉，更能提升护理品质。但基于HIS 的数据分析，更加强调工作量的统计，对影响护理安全与质量、 个人科研与教学能力的绩效指标的分析并无明显优势。未来应继续加强护理信息系统建设，全面覆盖护理各个环节，分别确定不同权重，做到定性与定量分析相结合，使绩效考核体系不仅能合理分配护理报酬，并能满足护理人员梯队建设的需求。

目前护理学作为一级学科，其发展被日益重视，内涵更加丰富，工作范畴不断延伸，护理工作的内容不断变化，数量不断增加。在相同级别或不同级别的医院，其护理项目大多相同，但同样存在众多差异，且护理流程并不统一。护理项目的这种差异性代表了护理工作量的差异，部分项目在同一医院的不同科室间有较大差异，这对现有的工作量测量工具提出了新的挑战。正因为这些差异的存在，急需将通用或各专科护理项目尽可能全面化的编程入HIS 中，制定相对统一的护理操作流程，并采用规范的德尔菲多中心专家函询法或更多一线护士参与讨论赋予合理的权重值，统一、规范、合理的标准化测量护理工作量，进而合理配置及调遣护理资源，优化绩效分配制度，并形成可在不同医院间推广的成熟的信息化护理工作量化管理体系。