一例回肠双腔造口术后切口裂开患者的护理

樊丽丽

（天津市第三中心医院，天津 300170）

手术切口裂开是外科腹部手术后较常见的并发症之一，通过传统换药方法能够达到二期愈合，但往往时间较长，如何使患者伤口尽快愈合，以减轻患者的心理压力和经济负担是造口治疗师要关注的问题。湿性愈合理论在国外伤口护理中已广泛应用，近年来这一理论已被国内医护人员所接受。作者于2016年10月，利用湿性愈合理论护理1 例回肠双腔造口术后切口裂开的患者，现介绍如下。

1 病例简介

患者，男，72 岁，主因“口服钡餐后出现腹痛、腹胀、 肛门停止排气7 天” 以肠梗阻于2016年9月5日入院。入院辅助检查：白细胞10.3×109/L，白蛋白23.6 g/L，总蛋白47.6 g/L，腹部平片示肠梗阻。经保守治疗无效，于入院1 周后急诊行肠粘连松解、肠切除造口术，术后恢复顺利，病情稳定后出院。术后2周因小肠吻合口狭窄再次入院，术后第19 天出现“切口裂开”，到伤口护理中心就诊。患者既往病史：双侧腹股沟疝修补术10 余年，陈旧性肺结核，慢性阻塞性肺气肿，双下肢活动障碍10 余年长期卧床。

2 护理评估

2.1 局部评估

2.1.1 腹部切口评估 中腹部可见20 cm 纵行手术切口，7 针减张缝线未拆除，切口中下1/3 处裂开，范围5 cm×4 cm，深度3 cm；伤口床75%黄色组织，25%红色肉芽组织；渗液：24 小时约40 mL、黄色、脓性液；边缘不规则、发白、有浸渍、无潜行；伤口周围组织水肿、发硬、色素沉着、3 点至4 点处有坏死组织；间歇性疼痛，WHO 疼痛分级Ⅱ级。

2.1.2 造口评估 脐与右髂前上棘连线内1/3 处，可见5 cm×4 cm 双腔造口，高度1 cm，黏膜色泽红润，排出物为绿色稀水样粪水每日2 000 mL，泡沫较多。造口周围皮肤DET 评分2 分。

2.2 全身评估 患者高龄，有陈旧性肺结核，慢性阻塞性肺气肿病史；进食流质饮食，食欲差，体重指数（BMI）19 kg/m2，血红蛋白107 g/L，白蛋白23.6 g/L，总蛋白47.6 g/L；经常咳嗽、咳痰，影响睡眠；双下肢活动障碍，长期卧床；情绪不稳定易怒、对抗疾病信心不足。

3 护理难点

3.1 回肠双腔造口合并切口裂开 本例患者回肠双腔造口与裂开的切口距离近，两者之间皮肤水肿、脆弱、表面高低不平；同时造口持续排出大量稀薄、强腐蚀性粪水，每日＞2 000 mL，给造口袋的选择与使用带来了极大的难度。另一方面，接诊前患者造口袋选择不当导致粪水渗漏污染伤口，增加了伤口换药的困难。

3.2 患者营养状况极差，严重影响伤口愈合 该患者食欲差、 消瘦、 血红蛋白、 白蛋白、 总蛋白均低，NRS2002 评分6 分，存在营养风险。营养不良会导致机体抗病能力的下降、感染容易发生，而感染仍然是伤口愈合的主要阻碍因素[1]。

4 护理措施

4.1 切口裂开处理 传统的伤口敷料不抗菌或不能长时间抗菌、不防水、不能有效隔离污染、不易管理渗液，加之该患者伤口旁存在回肠双腔造口，传统换药方法使伤口愈合困难。而湿性愈合敷料密闭性和防水性优于传统敷料，能够将伤口和造口各自管理起来使其不相互污染、相互影响。

本例患者裂开的切口仍存在感染问题，对此伤口处理原则是清创、抗感染、管理渗液。

清洗：生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除污染物保持清洁。

清创：采用联合清创方法即机械清创、保守锐器清创和水凝胶填充伤口周围皮肤坏死处的自溶清创方法联合清除坏死组织。

皮肤保护：应用皮肤保护粉均匀涂抹和3M 公司皮肤保护膜喷洒于周围皮肤，防止粪水渗漏及伤口渗液浸渍、损伤周围皮肤。另外，患者伤口邻近双腔造口为了便于粘贴造口袋，伤口周边以多爱肤水胶体敷料保护。

抗感染：爱康肤银填塞伤口裂开处。爱康肤银为含银离子敷料，缓慢释放银离子有效时间长达7 天。银离子能够干扰细菌细胞壁的合成、损伤细胞膜、抑制蛋白质合成、干扰核酸的合成，同时不损伤正常细胞，是湿性愈合理念下应用最为广泛的抗菌敷料。

固定：患者现阶段需要密切观察伤口情况，故每日更换敷料，外层使用传统纱布敷料包扎固定。由于患者长期咳嗽会导致伤口张力增加影响愈合，指导患者伤口敷料外应用弹力腹带加压保护伤口。

6 天后，伤口床可见25%黄色组织75%红色肉芽组织，渗出大量、淡血性液；医生拆除减张缝线，继续原来换药方法。

第13 天换药时，伤口床可见100%红色肉芽组织，渗出中量、 淡血性液医生给予部分伤口二次缝合，继续原来换药方法，频率变为隔日1 次。

4.2 回肠双腔造口处理 回肠造口术是预防性粪便转流的常用术式。然而回肠造口排泄物中含有消化酶，可腐蚀肠外组织，如何有效地控制和收集流出的肠液，使切口和周围皮肤不受污染和刺激，是临床上处理的关键。本例患者因造口排泄物过多经常渗漏污染切口而造成切口的裂开，所以有效的收集粪水，避免粪水外漏刺激皮肤是最根本的解决办法。

清洗：用温水纱布轻轻擦洗造口及周围皮肤，去除肉眼可见的粪便，再用无菌干纱布擦干。

皮肤保护：由于患者回肠双腔造口高度不够，粪水易渗漏损伤皮肤及切口，因此在皮肤上涂抹造口护肤粉和喷洒皮肤保护膜，尤其是皮肤凹陷及凹面区需用防漏膏填平，便于贴袋、保护皮肤和预防侧漏。

贴袋：选择1 件式透明造口袋，按造口形状修剪底盘的开孔，揭去背衬，用纱布堵住造口防止粪水流出再次污染清洗后的皮肤，防漏膏围绕造口一周或将防漏膏粘贴于修剪后底盘内口周围，快速由下而上贴袋，从开孔处由内向外再次按压片刻，防孔隙发生渗漏。

4.3 红光和红外线辅助治疗 由于患者疼痛明显，红光和红外线均能有效提升伤口温度、减轻疼痛、促进组织增生和伤口缩小，有利于伤口愈合和缩短愈合时间[2]。患者经红光红外线辅助治疗，伤口疼痛评估由首次接诊时的Ⅱ级到第三次换药时降到0 级。

4.4 健康指导与心理支持 患者文化层次不高，对于伤口、造口认知不足，存在厌弃排斥心理，为了使患者接受造口并配合治疗，每次接诊时通过图片、视频等方式对其进行健康指导；同时将护理伤口、造口的方法向陪同患者的亲属讲解，介绍相关措施的目的、效果、处理过程中可能会出现的不适、患者需要配合的事项等，再由亲属在陪伴时间慢慢向患者传达，消除其焦虑恐惧心理，取得信任和配合。

由于患者食欲差，进食不足以满足身体需要，指导患者根据平时饮食习惯均衡摄入营养，同时与营养师协作根据患者情况制定个体化营养配餐。患者造口排出量过多，告知患者在医生的指导下口服抑制肠蠕动的药物，增加食物在小肠停留时间，减少排出量，有利于水份吸收，使排出物成糊状以减少渗漏。患者排出粪水颜色为绿色、泡沫多，指导患者补充肠道益生菌调节肠道消化功能，促进营养物质吸收。

5 结果

患者情绪稳定，积极配合治疗；术后第24 天医生拆除减张缝线，术后第32 天医生给予切口裂开处部分缝合，于再入院后30 天出院，出院随访患者于再入院后35 天即手术后第49 天伤口完全愈合。

6 小结

通过对本例回肠双腔造口术后切口裂开患者的护理，印证了湿性愈合理论的优势。临床工作中合理应用湿性愈合敷料，有效管理伤口和造口，使其不相互污染、相互影响；在处理伤口局部的同时更要关注患者的全身情况，找到影响伤口愈合的关键因素，积极予以解决促进伤口愈合。

大多数住院患者经过一段时间治疗后需要出院，但出院后如何延续护理是患者及其家属困惑的问题[3]。本例患者即为出院后护理不当而发生切口裂开，不但增加了患者痛苦，也加重了医疗负担，因此做到从医院到社区的无缝隙护理是未来发展趋势，也是造口治疗师的发展方向之一。