一例Chiari畸形伴脊髓空洞合并脑积水患者同期手术的护理配合

陈志鹏 徐鹏 霍晓菁

（天津市环湖医院，天津 300350）

Chiari 畸形(Chiari malformation，CM)是一种以小脑扁桃体下疝为特征的先天性畸形，70%的患者合并脊髓空洞(Syringomyelia，SM)，目前多采用后颅窝减压与空洞引流术进行治疗[1，2]，但Chiari 畸形合并脑积水的病例较少见[3]。我院于2016年9月收治1 例Chiari 畸形合并脑积水患者，进行后颅窝减压＋空洞分流＋脑室-枕大池分流同期手术治疗，通过专业全面的手术准备与护理配合，手术效果满意，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，49 岁，左侧肢体无力伴麻木1年加重2 个月入院。患者入院前1年无明显诱因出现左侧肢

体无力，伴左侧感觉减退，偶有头痛，无头晕，无恶心呕吐，无视物模糊、重影，无言语功能障碍，近2 个月余患者自感上述症状加重，门诊以“Chiairi 畸形；脊髓空洞；脑积水”收入我科，患者自起病以来，体重、体力无明显改变，大小便无明显异常。双侧上肢和左下肢浅痛觉检查明显下降，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，影像学MRI 显示患者自第2 颈椎-第10 胸椎中央管扩张明显，可见脑脊液信号影，提示脊髓空洞，小脑扁桃体疝入椎管，幕上脑积水指证明确，双侧共济运动检查欠稳准，Romberg 征（＋）。

2 术前访视

2.1 术前评估 由于患者无明显诱因发病，且出现单侧肢体活动无力，并逐步加重，因此术前嘱患者活动中需有家属辅助陪伴，以减少跌倒坠床护理不良事件的发生。该患者存在左侧肢体分离性感觉障碍，是Chiari 畸形常有症状，特点是触觉存在但温度觉痛觉丧失，术前访视时对患侧肢体感觉障碍进行评估，发现其左下肢大腿内外侧浅痛觉温度觉明显下降，访视护士做好记录并标记范围，为术中皮肤评估及保护做好准备。

2.2 术前宣教 由于此类疾病较为少见，属于先天畸形，无诱因发病，因此与患者及家属充分沟通，告知疾病相关知识及疾病预后，使患者有充分的心理准备。通过IPAD 电脑图文并茂介绍手术室环境及医护团队，告知患者麻醉医生及手术室护士均有丰富的麻醉及手术配合经验，麻醉过程中均会全程照护患者，使患者对麻醉过程有基础认知，能够在术前术后主动配合麻醉医生及护士，减少患者无助恐惧心理[4]。

3 术前准备

3.1 环境准备 手术室环境温度控制在21～24 ℃之间，湿度控制在40%～60%，层流系统术前30 min开启。

3.2 物品准备 单双极电凝器、吸引器设备保证运转正常，美敦力气钻消毒合格、脚踏管路完好、气源充足。sugita 头架清洁合格、部件完整、性能完好。脊髓空洞“T”型分流管及脑室-枕大池分流管消毒合格包装完好备用。开颅敷料、开颅器械、开颅大单，4-0、3-0 及肌肉针线，骨蜡，止血速即纱，后颅窝牵开器及剥离器，显微镜等。

4 手术配合

4.1 巡回护士配合

4.1.1 巡回辅助麻醉诱导 麻醉开始前进行手术核查，核对患者姓名，住院号等基本信息，在下肢建立2 个静脉通道，便于给药及紧急输血时需要。妥善固定静脉管路，防止因为体位变化造成静脉管路堵塞及滑脱。辅助麻醉医生进行药物准备，气管插管预充氧及插管固定。

4.1.2 体位摆放及皮肤保护 患者进入手术室后，先在手术床上铺大单，宽度上至肩部、 下至膝关节处。患者麻醉后，先取长方形防压疮体位垫50 cm×15 cm×5 cm，平行置于手术床胸板上10 cm 处，以缓冲上身及头部重力对胸骨锁骨的压迫。顺患者身体轴线，将患者移至手术床上取俯卧位，面部先安置于保护垫上，保护垫选择弹性好、质地细密啫喱垫，规格为长宽均为30 cm，厚度为8 cm 为宜，以减少对眼睛、鼻部及气管插管的压迫。用俯卧位架支撑使胸腹部悬空，拉平中单、固定俯卧位架，双髋、双膝关节屈曲20°，膝关节及小腿下垫长方形防压疮体位垫，使踝部背曲，足趾悬空，双手臂置于托手架上，肩肘呈90°，肘部、腘窝部用约束带固定。注意患者双乳不受强力挤压，乳房下大单必须平整干燥，无褶皱，皮肤禁忌直接接触充气加温毯及金属床沿、器械台。红霉素眼膏涂抹眼结膜，贴3M 输液透明贴膜保护眼睛，将眼保护膜平整覆盖于患者前额至鼻尖处面部皮肤，此方法还可有效避免消毒液接触角膜引起灼伤[5]。根据术前评估患者左下侧肢体内外侧浅痛觉、 温度觉减弱，需特别注意勿约束过紧，充气加温毯不可直接接触皮肤，单极负极板粘贴避开左侧肢体。

4.1.3 巡回护士辅助医生 摆好体位后，辅助医生安装头架及头钉的固定，上头钉时注意避开颅骨较薄区域及血管丰富区域，并保证患者后颅窝手术术野充分暴露，患者头颈处于功能位，下颌角距离胸前至少一横指的距离，防止气道阻力过高，影响呼吸通气。

4.1.4 体温保护 手术时间＞2 h 时，围手术期低温发生率高达70%~90%[6]，术中保温能够降低手术部位感染（SSI）率[7]，该患者采用综合性加温措施，以减少术中低体温的发生，从进入手术室至麻醉结束转运至病房前，全程给予患者充气加温毯加温[8]，对术中冲洗盐水及输液使用恒定的温箱设备，温度为37 ℃。调整室温至22~23 ℃。患者进入手术室时主诉“怕冷、手脚冰凉”，通过及时给予毛毯及充气加温毯，导尿和心电监护、静脉穿刺等各项活动集中进行，减少对患者暴露，体温监测发现患者全程体温在36 ℃以上，术后未出现寒战、躁动等情况。

4.2 器械护士配合

4.2.1 术前准备 术前与手术医生充分沟通，了解该患者Chiari 畸形状况及后颅窝解剖结构，了解后颅窝减压空洞分流与脑室-枕大池分流的手术步骤、顺序及配合要点，提前备齐该手术所用物品。了解手术医生的手术操作习惯，提前刷手。

4.2.2 配合要点

4.2.2.1 后颅窝减压术配合要点 消毒铺单后，递20号刀依次切开后颅窝切口的皮肤，用单极切开部分项肌，后颅窝拉钩牵开固定，暴露第1、2 颈椎至枕骨大孔处。由于该患者小脑扁桃体下疝严重，后颅窝空间狭小，器械护士提醒医生注意后颅窝肌肉分离需彻底，止血需充分，以免手术术野暴露不充分、出血过多影响视野清晰度，牵开器撑开不充分，影响减压效果。分离骨膜，安装气钻磨薄枕骨大孔上2 cm，枕骨大孔中央左右各1 cm，然后采用椎板咬骨钳咬除磨薄的骨质，咬除第1、2 颈椎的右侧椎体椎弓根，继续在枕骨上磨一浅沟，到枕骨大孔处。器械护士配合过程中注意气钻的安装要正确，由于需要磨除骨瓣较多，护士提前准备生理盐水以备冲洗，一方面冲掉细微骨沫，另一方面为钻头降温，防止局部温度过高。同时巡回护士准备了三种规格气钻钻头，以方便手术医生适应不同部位的骨瓣磨除。器械护士随时准备骨蜡、明胶海绵、棉条等止血产品，以防骨面出血。骨瓣磨除过程顺利，枕骨大孔暴露较好，符合手术需求。

4.2.2.2 脊髓空洞分流配合要点 器械与巡回护士配合上显微镜，注意无菌操作，递显微剪刀镜下剪开第1、2 颈椎的脊膜，继续剪开蛛网膜，可见透明脑脊液流出，放脑脊液后，递双极在第2 颈椎空洞处造瘘，瘘口不宜过大，将T 型管的横端置入脊髓的空洞内，见少量透明液体流出。整个操作过程需要器械护士动作轻柔，准确，操作时提醒医生更换显微吸引器头，巡回护士注意适当调小双极功率为6～8 为宜，吸引器吸力调小，以防止对脊髓的损伤。提前备好止血速即纱或明胶海绵，出血时及时进行止血填塞。

4.2.2.3 脑室-枕大池分流配合要点 根据术前定位，20 号圆刀切除侧脑室枕角皮肤，递乳突拉钩撑开皮肤切口，气钻钻孔，放入脑室分流管入侧脑室，方向应指向同侧眉弓内端与中线之间[9]，巡回护士帮助医生定位眉弓位置，脑室分流管进入深度为8 cm，拔出针芯，可见清亮无色透明脑脊液流出，利用吸引器管在皮下分离，将分流管穿皮下沿之前磨除的枕骨通道放入枕大池，准备4-0 小针细线将引流管固定在硬脑膜上，置管的末端于蛛网膜下腔下。因是在镜下缝合，器械护士注意4-0 缝线长度剪至与针持平齐，方便操作。手术中对引流管进行固定是手术成功的关键，将引流管固定于蛛网膜紧贴在脊髓的表面，切勿损伤脊髓[10]。术区彻底止血，严密缝合硬膜，器械护士及时与巡回护士清点纱布、棉条、缝针等，保证数量准确。应用Suigiflo 止血。置皮瓣下引流固定，逐层缝合。全麻苏醒后拔除气管插管安全返回监护室。密切观察生命体征变化。患者脑室-枕大池分流顺利完成，脑室分流管放置位置准确，脑脊液引流通畅，未见明显出血及引流管脱出情况。

5 小结

脑积水与Chiari 畸形可互为因果关系，Chiari 畸形引起的小脑扁桃体下疝堵塞脑脊液循环通路而引起脑积水，而长期脑积水也可引起颅内压增高后形成小脑扁桃体下疝畸形[11]。针对Chiari 畸形伴脊髓空洞者合并脑积水患者，依据病情可采取脊髓空洞蛛网膜下腔分流术+脑室枕大池分流术。该病例患者行同期手术能够分流脊髓空洞积水，减轻压力，同时能改善脑积水引起的颅内压增高症状，解除压迫，降低对小脑扁桃体的压力，减轻术中操作难度，缩短住院时间、减轻经济负担。

充分的术前准备是手术成功的前提条件，巡回护士术前访视应充分评估患者皮肤、 肢体感觉及活动情况，标记患侧浅痛觉及温度觉缺失程度及范围，为术中皮肤保护提供依据。体位摆放亦是巡回护士关注的重点，既要保证患者充分暴露手术切口，又要保证患者保持功能体位，减少体位性压疮及神经功能损伤，注意眼睛、皮肤的保护，并给予全程综合性体温保护措施。器械护士术前充分了解手术解剖及步骤，根据手术进程提前备好所需用物，熟练配合，关注术中神经保护，操作轻柔，随时关注器械更换及止血物品的准备，尽量缩短手术时间，由于后颅窝腔隙较深，术野局限，应严格遵守操作流程，术前术中术后及时清点器械、纱布、棉条，保证手术顺利完成。