基于五脏病机理论探析心力衰竭辨治特点

张何璐，刘福明

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

心力衰竭简称心衰，是各种原因致初始心肌损伤引起心室充盈和射血功能受损，心泵功能降低，以呼吸困难、疲乏及体液潴留为主要表现的临床综合征[1]。从其临床表现可归属于中医“心痹”“喘证”“水肿”等范畴，《素问·逆调论》曰：“若心气虚衰，可见喘息持续不已。”《素问·水热穴论》曰：“水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”喘证责之肺肾，可因情志所伤，可致心气阳衰惫；心悸病机以心为主，与余四脏密切相关；水肿因肺、脾、肾、三焦失职所致，后期致水凌心肺，肾精内竭、肝风内动等变证。诸症均与五脏有直接或预后转归关系，五脏病机是因五脏气血阴阳失衡而致病理变化，强调了人的整体联系，心衰为各种因素影响下心脏疾患发展至后期，牵连他脏，发生传变，可在整体观念的基础上从五脏分析辨证论治。

1 五脏病机与心衰发生发展

1.1 心气阳损伤，阴血暗耗 心为君主之官，为阳中之阳，心火主降，温养全身，鼓舞精神。《素问·保命全形论》曰“人生有形，不离阴阳”，吴钟琴等[2]提出心功能为心所用，属气属阳，而慢性心衰由于心肌损伤、心脏病变导致心功能减退，此为心体受损，属阴属血。心体受损是发展的基础，心用受损为造成心衰各种症状的关键。先天因素、外邪侵扰、劳倦体虚致心气先损，轻者仅见胸闷心慌、乏力气短；而阳虚为气虚之渐，心阳无力温化，见畏寒肢冷，喘息不得平卧，全身水肿。心主血，在体合脉，当心损无力化赤，新血不生，又无力行血，血脉痹阻，水饮痰瘀互结，更滞涩气阳，见胸闷痛或刺痛，面色晦暗白，爪甲紫暗。心阴不足，心神失养，患者觉心中悸动不安，失眠、烦躁，甚或焦虑惊恐。

1.2 五脏传变，分因分期 心衰由各种心脏疾病发展而来，唐蜀华教授[3]提出不同病因所致心衰，病机各异，强调病证结合。高血压病肝肾阴虚为本，风木易动；冠心病、糖尿病性心脏病以心气阴虚损为本，瘀血、痰浊、寒湿等实邪痹阻；两种均致心脉俱累，久成心衰。病毒性心肌炎为湿热邪毒犯心，风湿性心脏病以风湿热邪熏扰，急者为外邪直中心络，缓者为久病正虚邪恋。不同的病理基础带来病机的变化差异，但最终导致心衰，再进一步传变转归。

《素问·口问》云：“心者，五脏六腑之主也……心动则五脏六腑皆摇。”五脏之间各种生理活动是互相依存、制约协调的，一脏虚损日久必定牵动他脏。从脏腑之间传变分析心衰发生发展，朱明军等[4]提出心衰始于心肺，以心为主，但进而累及肝、脾、肾，最终阴竭阳脱而亡。笔者认为心衰本就为传变之病，与五行生克密切相关，症状渐显，症情渐重。

慢性心衰从其症状分期分析可见五脏传变规律，心衰前期，传于子脏，脾为气血化生之源，脾脏所伤，化生乏源，中气不运，故患者气短、耐力下降，水肿不显。临床心衰期，由脾传肺，脾之游溢精气不得上输于肺，致肺气虚，宗气生成不足，且治节失宜，故见患者气力下降更显著，活动后气喘，轻度水肿。继而传肾，一者，肺、脾、肾均分管上中下水路，上不得宣降、中不得运化、下不得排泄，水湿泛溢三焦，必然水道壅塞泛滥成灾，见颜面四肢水肿，尿少甚至无尿；二者，肺主气，肾主纳气，吐纳失司，见喘息咳逆，甚则端坐。进入难治性终末期，四脏皆虚，肝气独旺，尚留有一息疏泄之气，存有一分藏血之功，此时患者心率血压仍维持在一定水平，但五行生克已乱无力更正，肝气乘侮心肾，更助气机壅滞、痰饮水瘀痹阻，此时瘀肿更甚，然病情进展迅速，肝气耗竭殆尽，五脏俱虚，邪实散漫，见患者喘息短促而进出无力，全身倦怠无力，不得平卧，脉虚浮结代促，体征可见肝脏肿大、颈静脉怒张，心率血压逐渐下降不能维持。

急性发作的心衰存在两种常见情况，一为本就心脾气血不足，正气亏虚，外感风寒湿邪犯肺，迅速传肾，肾阳亏虚，气化无权，水逆凌心犯肺，为慢性心衰急性发作，因传变快而症情重，二为心之气阴本虚，痰湿血瘀或湿热邪毒，骤然痹阻心脉，心之气血阴阳逆乱，五脏失统，常见于心肌梗死、病毒性心肌炎继发急性心衰。急性发病更易导致脏腑气血紊乱，阴阳离绝。

2 调治在心，兼顾五脏

2.1 调心重在“和”与“活” 心脉为不断循环的系统，调心需和阴阳而活气血，才能生新去旧，不断循环。治疗时须有法度，不可直补直泻。心为火脏，维护心之气阳为关键，《素问·阴阳应象大论篇》云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”益气回阳之品用之不当，则如壮火之气，耗气伤阴，同理过用强心药物如地高辛、西地兰等无益于改善预后。心之阴血为承载之力，补养阴血，一方面以制约气阳，一方面以容纳贮藏气阳，阴阳平衡，方能做到体用发挥正常。从阴阳治，和而有度，阴阳出入有法；从气血治，讲究活而有源，不耗气动血，不逆乱壅滞。

益气从心脾。“脾为气血生化之源”，慢性疾病大多先耗伤后天之本，加之药毒伤于脾胃，故补心气从脾，常用人参、黄芪、白术。《神农本草经》记载人参“主补五脏”，张仲景用于误汗吐下，以救津液，且有行补之功，逆流挽舟之效，但滥用易致心气实，脾胃壅滞，肝气升发太过，用人参要选时机，利尿伤阴的情况下用之可固护元气，较之党参、黄芪更为有效，但补气作用强而温气作用弱，需配伍温阳药物同用。其他情况下，出现纳食欠佳、食后腹胀时可用党参补中气、健运脾胃，塞因塞用；心气虚泻、汗出不止，以炙黄芪益气固表，《医学衷中参西录》记载：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”亦为治气虚水肿之要药，需重用，心悸动不安时可用红芪以同养气血；出现津液输布失常，大便干结不通时可重用生白术健脾润下，生胃肠之津液。

温阳从心肾。心肾水火，阴阳升降，当心阳虚、肾水寒时，需上下温通，附子、桂枝则为此法要药。附子通行十二经，上可助心阳，中可暖脾土，下可复肾元，温化沉寒痼冷，祛行痰饮水湿，在急性心衰及慢性心衰急性发作时，寒饮凌心犯肺，心阳外脱，喘肿并剧，以附子回阳救逆，正如如张隐菴《本草崇原》所论“助火之原，使神机上行而不下殒，环行而不外脱”。但现在医家或有忌用附子，因其有大毒，为《神农本草经》下品，久用易乱心气，散心之余气，使人趋于依赖，甚至煎煮不当，出现毒素蓄积，病情较重者可用附子祛水寒，同时辅以他药减毒增效，待症情和缓逐渐减量。桂枝亦是一味上下通调药，温通心阳，宣通血脉，化气行水，平冲降逆，可与附子同用，以增逐寒邪、行水饮之功。

滋阴从心肺。患者久病耗伤，阴阳皆虚，加之温阳过燥，攻逐过多，心气不敛，汗泻不止，气津耗伤，阴液亏损，则须治以滋阴生津，制约和阳。肺为水之上源，心肺同居上焦，以清浅之药微微润之，如雨露灌溉，急解干涸，择气阴同补、养阴生津之品为佳，如麦门冬、沙参、玉竹等，再适当配伍五味子以敛气防耗散，若有虚火郁热，加以生地、玄参、知母等清润。慎用熟地黄、阿胶等滋腻之品，因病于心，药用难下达于肾，再上润于心，却碍于中焦脾胃，但可选增液汤增水行舟，以润水之下源。

养血从心肝脾。清代张志聪《侣山堂类辨·辨血》记载：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”养血以柔为法，当归为温，白芍为寒，以配益气健脾，得气血生和。

气血阴阳相和，脏腑功能得运，还借助行气活血之品推动，朱丹溪曰：“人身诸病多生于郁。”“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”遣方时少佐陈皮、佛手、砂仁等行运中焦；瓜蒌皮、枳壳、旋复花等宽胸理气祛痰；以三七、红花、桃仁、丹参、川芎、牛膝等活血通络；泽兰、益母草、路路通活血利水等；以小剂量水蛭、白僵蚕、地龙化久瘀固结。用药不可破气耗血，不可过于寒凉，用两三味即可，灵活分辨轻重缓急，以注重“活”法。

2.2 五脏同治，分期侧重，中西结合 《素问·阴阳应象大论篇》记载：“惟圣人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。”前心衰阶段及前临床心衰阶段，讲究治未病，合理控制原发病，高血压病从肝木肾水涵养心脉；冠心病、糖尿病性心脏病以通为用、标本兼顾，益气养阴，化痰祛瘀；风湿性心脏病及病毒性心肌炎需调养心肺，益卫固表，祛风利湿、清热解毒。临床心衰阶段，以心之气血阴阳平衡为关键，从病机传变规律辨治。心脾阶段，理心脾而固肺，补之人参、黄芪、白术外，选用茯苓、扁豆、山药、芡实、莲子肉等，温脾阳、运中焦、祛湿邪，主方可选黄芪生脉饮、参苓白术散、苓桂术甘汤、五苓散等；心脾肺阶段，邪实较甚时，偏于外感痰饮，可予主方加减小青龙汤、越婢加术汤等，偏于痰湿瘀阻，合用葶苈大枣泻肺汤；邪实不显，气阴两伤者，予沙参麦冬汤、麦门冬汤，兼顾肾气，以百合、黄精、仙灵脾、菟丝子等平补；心脾肺肾阶段：急症选附子汤去白芍、四逆汤类，缓症选真武汤、金匮肾气丸等；五脏俱虚阶段，若肝气尚存，可行瘀逐水，扶正攻邪，一旦气尽，水灭五脏之阳，当急救回阳，予参附龙牡救逆汤、回阳救急汤。

心衰诸阶段均应中西医结合治疗，不可拘泥于一端，病证结合。西医标准化治疗益于患者改善预后、减少心血管事件发生、降低再住院率，但亦存在利尿剂抵抗、血压过低但心率过快等棘手问题，且一些药物的使用会对中医辨证有所影响，治疗时仍需谨守五脏本虚之病机，察气血阴阳、痰湿水瘀之变动，相互结合，从五脏论治，使其各司其职，安稳病情。

3 结语

《金匮要略》所云：“若五脏元真通畅，人即安和。”五脏病机相关理论对于心衰的辨治具有重要指导意义，辨证时以心为要，心之气血阴阳均有虚损，辨原发病因病机，辨脏腑传变、轻重缓急，因人而异；治疗上，心之气血阴阳同调，分因治理，五脏同治，标本缓急，分期侧重，使内得阴阳和调，外得气血生化运行畅达，五脏安和。愈后注重摄生调养：重视肺卫，顺应四气，谨防风寒湿邪；疏肝养心，柔精养神；健运脾胃，营养均衡，勿食生冷寒凉；慎用肾毒性药物。