1例肝移植合并脾切除术后胰漏患者的护理*

王苑，蔺建宇，高艳平，樊华，代扬

（首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆胰脾外科，北京，100020）

肝移植为终末期肝病患者的最终选择。脾功能亢进是终末期肝病门静脉高压的重要合并症，严重影响了活体肝移植术后早期肝功能的恢复[1-2]。脾切除是治疗肝硬化合并脾功能亢进、巨脾、上消化道出血患者的有效方法[3]。脾切除可致肝移植患者术后的感染率和死亡率增加[4]。研究发现[5]，脾切除可以抑制免疫反应，降低排斥反应发生率，从而延长受体生存时间。但多数肝移植患者因门脉高压症致脾脏与周围组织粘连紧密，在游离脾脏时容易造成胰腺损伤，导致胰瘘，可引起腹腔内感染，严重者可危及生命。本院2017年5月27日收治了1例肝移植合并脾切除术后胰漏患者，经治疗和护理康复出院，现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者女，61岁，2017年5月27日因“原发性胆汁型肝硬化伴食管胃底静脉曲张、肝功能衰竭、脾大”在全麻下行同种异体改良背驮式肝移植术，术中发现腹腔大量清亮腹水，量约5000mL，肝周广泛致密粘连，左外侧叶与脾脏粘连致密，脾脏与胰腺粘连，分离脾脏周围粘连，将病肝及脾脏完整切除，置入供肝，严密止血后关腹，于右肝上、右肝下、左肝下、脾窝各放置多孔引流管一根。术中无肝期约70min，供肝热缺血时间3min，冷保存时间6h。术中出血1000mL，给予静脉输注悬浮红细胞8U，血浆800mL。手术时间10h，过程顺利。术后予抗排斥、抗感染、抑酸、抗凝等对症支持治疗。术后每日行腹腔引流液淀粉酶测定，淀粉酶结果为274～10650 U/L，引流液 25～120mL，颜色为淡血色-淡黄色-浅灰色（浑浊）-灰褐色（黏稠）的动态变化过程，经诊断为胰漏，给予生长抑素、静脉营养支持治疗，经治疗，引流量逐渐减少，无腹腔感染和腹腔出血的发生，拔管后康复出院。住院时间为29d。

2 护理

2.1 动态观察引流液颜色变化，尽早发现胰漏

多数肝移植患者因门脉高压症致脾脏与周围组织粘连紧密，在游离脾脏时容易造成胰腺损伤，导致胰瘘。患者共有18d每日引流25～120mL液体，颜色为淡血色-淡黄色-浅灰色（浑浊）-灰褐色（黏稠）的动态变化过程。胰漏发生时间一般为术后3d及以上，腹腔引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶上限的 3 倍（1500U/L）[6]；颜色为灰褐色液体，这种颜色的引流液的动态变化对于胰漏有诊断价值。术后每日测定腹腔引流液淀粉酶，发现引流液淀粉酶波动在274～10650 U/L，提示有胰漏。充分引流是促进胰漏愈合最为重要的手段，因此，我们保持脾窝引流管通畅，做好引流管的护理，并遵医嘱给予生长抑素治疗。

2.2 生长抑素的应用与护理

应用生长抑素可减少胰液的分泌，利于胰漏的治愈。药物现用现配，保证其有效性和连续性，采用单独静脉给药。给药开始时可引起暂时性血糖下降[7]，因此需每 2～4h 测血糖 1 次，保持血糖波动在 5.7～12.1mmoL/L。文献报道[8]，有少数患者应用生长抑素会出现恶心、眩晕、面部潮红等不良反应。在静脉输注时，向患者做好药物宣教，告知患者药物的作用和不良反应，如有不适及时告知医护人员。静脉输注醋酸奥曲肽稀释液的速度为2mL/h持续泵入；每小时巡视1次，观察并询问患者不适情况。本例患者采用静脉注射给药5d后，改为皮下注射，注射时观察注射部位有无渗出、红肿，皮下注射8d后，引流液逐渐减少，给予停用。患者在生长抑素应用过程中无发生不良反应。

2.3 严密病情观察，及时发现腹腔出血

腹腔出血是肝移植术后早期常见的并发症之一，其发生率为4.9%～13%[9]。如胰液引流不充分易导致血管腐蚀性出血，因此保持引流管的通畅，对防止胰液对血管的腐蚀具有重要意义。术后严密观察腹腔引流的量、色、质变化；观察生命体征变化。若在入量足够的情况下，出现血性引流液、腹胀、腹痛、尿量减少、血红蛋白下降、血压下降、脉搏加快，给予补充凝血因子、输注红细胞、补充血小板等治疗后患者的血压、血红蛋白仍持续下降，腹腔引流管引流液持续增多、颜色鲜红，且腹部超声提示大量腹腔积液的患者，应考虑腹腔出血，立即急诊行介入或手术止血。本例患者未发生腹腔出血。

2.4 预防血栓形成

2.4.1 积极抗凝 脾切除减少血小板在脾脏中破坏和储存、血清中血小板相关抗体减少，均可导致术后血小板数量增加。血小板数量增加，可致血液高凝状态从而诱发门静脉血栓和下肢静脉血栓形成。门静脉血栓早期临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、腹水增加等，因缺乏特异性故漏诊率较高，因此术后每日床边行多谱超声检查门静脉血流的情况，尽早发现门静脉血栓的发生。终末期肝病合并脾功能亢进行肝移植患者血小板应调控在100～200×109/L 范围内。刘可峰等[10]发现，肝移植联合脾脏切除后2周血小板显著升高，超过正常水平。该例患者术后血小板396×109/L，遵医嘱给予那曲肝素钠0.4mL每日1次皮下注射治疗2d后，血小板波动在445～491×109/L，改为那曲肝素钠0.4mL每日两次皮下注射，经治疗，患者肝移植术后7d血小板为337×109/L，肝功能好转，未见新发活动性出血。

2.4.2 精准用药 患者术后存在凝血功能障碍，首先根据监测情况积极纠正后给予尽早、精准抗凝。药物使用不当，易发生血栓、出血甚至脑出血死亡。治疗过程中严密监测患者的凝血指标和精准用药。患者术后注射低分子肝素，注射部位选择脐周10cm的范围，避开脐周1～2cm，每针间隔2cm皮下注射。为保证皮下注射部位的准确，我们使用抗凝剂皮下注射腹部定位卡（见图1），以确保皮下注射部位的准确。方法：将抗凝剂皮下注射腹部定位卡和每日皮下注射执行单一起存放。卡片中间空白部位代表肚脐位置，数字代表每次注射部位，按照卡片数字从小到大给予注射；有规律的轮换注射部位，每注射一次去掉一个数字。

图1 抗凝剂皮下注射腹部定位卡

2.4.3 早期活动 患者Autar血栓评分[11]为14分，表示患者血栓发生的风险为中度，采取如下措施，床头悬挂预防血栓标识，指导和帮助患者每日做踝泵运动，方法：下肢伸展，腿部放松，将脚尖朝向自己勾起10s→脚尖缓缓下压至最大限度10s→放松→以脚踝为中心，脚部360°环绕，每日最少做3次，每次 10min。采用 Barthel指数量表[12]对患者进行测评，得分为61分，表示患者自理能力为轻度依赖，我们在充分评估患者的活动耐力情况下，制订每日活动量并协助、监督患者完成如下活动：从监护室返病房后第1天下床活动，由护士、家属协助下床，在床边站立 5min，在椅子上坐10min；第2天在护士、家属协助下绕床1周，上下午各1次，每日循序渐进增加活动量。

2.5 预防交叉感染

脾脏是人体最大的免疫器官。脾脏切除后各种免疫细胞居住、增殖、进行免疫应答及产生免疫效应的重要物质基地消失，机体长时间处于免疫低下状态，机体易感性增加，所以，肝移植患者脾切除术后细菌感染的机会明显增加[4]，同时，感染发生后机体亦难以及时有效地清除入侵病原菌，使普通感染更易进展为凶险性感染。由于肝移植患者处于免疫抑制状态，感染的临床表现、体征、实验室检查不典型，从而不能及时准确诊断。本例患者术后白细胞 18.9×109/L，体温 37.8℃，腹水培养未见真菌及细菌，为预防感染发生，给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠 1.5g+0.9%生理盐水 100mL静脉输注，每日3次。预防感染是护理的重点工作，给予保护性隔离，收治在单间，门口放置隔离的标识；患者家属穿隔离衣，家属和探视人员的隔离衣必须专人专用，定时更换，只允许一名家属陪住；用500mg/L的含氯消毒剂擦拭病室地面、床单位、床头桌，2次/d。感染监测工作是预防关键，根据医嘱准确、及时采集患者血、痰标本进行培养检测，在对标本进行采集过程中，严格按照操作规范进行，避免标本污染而对检测结果造成影响。洗手是预防医院感染最简单而有效的方法，严格按照洗手指证洗手，并落实六步洗手法。该患者未发生交叉感染。

3 小结

脾切除术后胰漏发生率较低，但一旦发生常带来很多并发症，其中可引起腹腔内感染，如腹腔感染处理不当，可导致脓毒血症，危及生命，故脾切除术后胰漏是一个严重的并发症。通过对该例肝移植合并脾切除术后胰漏患者的护理，认为术后尽早发现胰漏，给予积极干预；严密的病情观察，及时发现腹腔出血；早期、精准抗凝，预防门静脉血栓和下肢静脉形成；加强消毒隔离和预防感染等对促进患者康复具有重要意义。