胸腔镜肺癌根治术后胸腔引流管管理的研究进展

刘高远，甄志鹏，李永辉

（1.河北大学 医学院，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院 胸外科，河北 保定 071000）

原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，我国新发肺癌病例60.59万，占恶性肿瘤新发病例19.59%，居恶性肿瘤首位[1]。

胸腔镜肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）作为肺癌手术治疗的常用术式，早已被证实安全、可行[2]。随着康复医学的快速发展，术后胸腔引流管引流效果及拔管时间越来越受到重视。因此，如何通过改变胸腔引流管的放置方式来提高VATS术后的引流效果、缩短拔管时间显得尤为重要，本文就国内外目前对胸腔镜肺癌根治术后胸腔引流管管理进行综述。

1 胸腔引流管的管理

多年来，胸腔镜术后胸腔引流管的放置一直受到国内外研究者的关注。特别是近些年来，快速康复医学的提倡、单孔VATS的发展，减轻患者痛苦的同时，还缩短患者的住院时间。但术后放置引流管的时间成为导致患者住院时间延长、疼痛加重及术后感染的主要因素。患者术后拔管时间、引流效果等成为评价患者术后恢复效果的重要指标。

1.1 术后胸腔引流管拔管指征

胸腔镜手术后放置胸腔引流管是胸外科手术后一项标准程序。胸引管可排除胸腔内的液体及气体，但胸腔引流管一定程度上会增加患者疼痛及不适感，并提高感染率。故不增加术后并发症的同时，早期拔管可减少疼痛、感染等副损伤，从而减少患者住院天数，这也是快速康复外科（fast track surgery，FTS）的要求。但是，过早的拔除胸腔引流管又会导致患者再发性胸腔积液、胸腔积气，从而需再次行胸腔穿刺引流术或者胸腔闭式引流术。

当满足以下条件时即可拔除胸腔引流管：①无漏气（患者咳嗽时引流瓶内未见气泡溢出）；②排除存在血胸、脓胸等并发症；③术后余肺已复张。但是对于术后胸腔引流量的多少一直存在着争议。NURIA等[3]研究认为，引流量＜200 ml/d拔除胸腔引流管对引流、住院时间无影响，也不增加再发胸腔积液的可能性，故可推荐引流量＜200 ml/d用于无空气泄露的无感染胸腔积液拔管指标。MCKENNA Jr等[4]研究表明，引流量＜300 ml/d时，无漏气、无感染，拔出引流管安全、可行。ROBERT等[5]研究报道认为，胸腔引流管＜450 ml/d拔管即可。根据国内外多中心研究概括发现，认为全VATS后以无漏气、无感染，且引流量≤300 ml/d为标准拔出引流管时机，被认为安全、可行，且并发症较少，可缩短带管时间，从而减少住院天数。

1.2 胸腔引流管材质、管径及数量

普通VATS手术后，胸外科大夫基本都是放置28～32 F的硅胶胸腔引流管，传统的方法是置入1、2根引流管，根据切除的部位不同，而放置部位有所改变。

胸腔引流管的主要材料类型：①硅胶管；②聚氯乙烯材料（Polyvinylchloride，PVC），大部分为硬直管；③橡胶管等。目前硅胶管应用为最多，其次为PVC管，橡胶管应用已很少。但有的单位应用24 F橡胶蕈形尿管作为上胸腔引流管。橡胶引流管质软，可曲性好，引起疼痛轻，但容易折叠而导致引流不通畅，引流效果差；硬直PVC引流管引流效果好，但质硬、创伤大，疼痛明显，不利于术后恢复；硅胶引流管质韧，弹性好，引流效果好，疼痛较轻，因而成为目前最主流的胸腔引流管。

目前为止，并没有循证学依据证明引流管的引流效果与引流管的管径有关。但是，理想液体引流的流量应该按Fanning方程（v=2r5p/fl，v：流量，r：半径，p：压力，l：长度，f：摩擦系数）计算。可看出引流管内径在其中占有重要作用，较大管径的引流管要比较小管径的引流管引流效果好。但是，对于术后黏滞的血液以及混杂组织的胸腔引流液，其胸腔引流管的内径并无统一标准。可是较小管径的引流管可减轻患者术后疼痛，从而促进患者早期咳嗽、咳痰，还可使患者早期下床活动。国内杨梅等[6]前瞻性地分析28 F及16 F引流管在肺叶切除术后的引流效果，通过比较得出，16 F组平均引流量和心律失常发生率低于28 F（P=0.030和0.047）；28 F组与16 F组术后胸腔积气、积液和皮下气肿发生率比较，差异无统计学意义（P=0.999、0.253和0.789）。16 F组与28 F组引流管持续时间及术后平均住院日比较，差异无统计学意义（P=0.120和0.078）；16 F组引流管拆线时间短于28 F组（P=0.034）。16 F组切口甲级愈合率高于28 F组（P=0.039）；故VATS后16 F和28 F管径引流临床效果相当，而16 F管径有助于引流管口快速愈合。马俊杰等[7]和王毅等[8]的研究表明，粗细管径组带管时间、引流管故障、胸腔积液再穿刺比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但细管径引流管在患者舒适度及依从性方面优于粗管径引流管。综合国内外的研究发现，VATS手术后患者术后安放较细的胸腔引流管，同样可获得良好的引流效果，达到引流目的。且较细管径引流管具有减轻患者术后近期的疼痛、促进患者早期咳嗽、咳痰以及使患者早期下床活动等优势。

传统的置管方法是胸腔内置入1、2根引流管，然后根据切除部位的不同，胸引管放置的位置也不同。但是基本上都是一根在前上引流气体，1根在后下引流液体[9]。随着快速康复学以及对术后生活质量的要求，传统胸腔引流管置入方法的不足越来越明显，特别是术后疼痛剧烈，既不利于患者的早期活动（咳嗽、咳痰等），也不利于患者术后肺复张[10]。ERDAL等[11]前瞻性比较单根与双根胸腔引流管的引流效果发现，肺叶切除术后插入双根胸腔引流管并不比插入单根更有效。此外，使用1根胸腔管能减少患者术后疼痛和胸腔积液。韩兆杰等[12]通过比较肺叶切除术后单、双根引流管的临床效果及研究单胸腔管在快速康复中的应用发现，单引管临床应用效果优于双引管。单引管对胸膜的刺激小、术后引流量减少且疼痛减轻，促进患者早期活动，使患者有效地咳嗽、咳痰，有助于患者快速康复，缩短住院时间。而国内外多家中心研究发现，胸腔镜手术后单根引流管较双根引流管临床效果更好，其主要原因是因为：单引流管可减小对胸膜的刺激，促进患者术后早期下床、早期咳嗽及咳痰，减轻疼痛、减少引流量，促进患者早期快速康复[13-15]。

近年来，胸腔镜手术使患者受到的创伤更小、止血效果更好及恢复更快。对于病灶较小、术后创面较小及主要操作简单的患者可不放置引流管等病例。对于病情严重的肺癌患者，或病灶较大、手术时间较长及手术难度较高的患者还是提倡放置引流管，可观察术后出血量、促进肺复张等。

1.3 胸腔引流管的放置

传统全胸腔镜手术一般需要3个切口，即主操作孔、副操作孔和观察孔，而单操作孔胸腔镜是在传统胸腔镜的基础上减少1个副操作孔。一般传统全胸腔镜和单操作孔VATS后放置胸腔引流管的方法一样，即上肺叶切除，沿观察孔留置胸腔引流管1根沿后纵隔放至胸腔顶；中下肺叶切除，沿观察孔留置胸腔引流管1根至肋膈角。

单孔VATS仅采用1个3～4 cm的切口，观察镜及手术器械通过此孔道进行操作。而单孔VATS术后引流管放置方法尚无统一的标准，多根据个人或者单位的经验进行应用，大致分为两种：一是经皮肤切口及操作肋间隙于切口后方留置1根胸腔引流管，放置部位与传统胸腔镜及单操作孔胸腔镜一致，然后依层次尤其是深层肌肉组织严密缝合，皮肤预留丝线备拔除胸管时闭合切口；另一种是于皮肤切口下1、2个肋间的腋后线位置另行戳孔置入1根胸腔引流管，放置部位与上述部位一致。但无论上述何种方法均不能彻底防止切口渗液及空气渗漏，或在拔管后切口漏气导致气胸的情况发生。

隧道式引流管多用于长期置管的恶性胸腔积液患者。国内外的研究发现，对于长期置管患者隧道式引流管可减轻患者疼痛、长期并发症及促使患者活动等[16-17]。单孔胸腔镜手术后，于皮肤切口下2个肋间做皮下隧道至上一肋间进入胸腔，可有效避免拔管后引流管口渗液及漏气，且可避免压迫肋间神经，造成疼痛。同时又具备单根引流管拥有的优势。

1.4 术后胸腔引流负压吸引的应用

胸腔闭式引流应用水封瓶作为密闭系统，将引流管置于水封瓶内水下2、3 cm，这主要是利用重力作用维持胸膜腔内生理性负压和利于引流。胸腔闭式引流术应用之初，即有医生在水封引流基础上加用真空吸引泵或负压系统，其优势在于持续性负压封闭引流能改善胸腔内的负压状态、加快排气和排液，有利于肺部复张和胸膜腔的闭合。这种方法在早期就被大多数胸外科医生接受，并在长期临床实践中得出最理想负压为-20 cm H2O。但近些年一些临床随机对照研究表明，单纯水封瓶引流加不加负压吸引，对肺癌术后漏气时间、引流管持续时间、引流量、胸腔内积气、积液量、拔管时间及住院时间影响不大，可能还有负作用[18-19]。BRUNELLI等[20]将肺癌行肺叶切除术后第1天发生漏气的94例患者随机分为单纯水封引流组和交替负压吸引组（晚上负压吸引，白天停用）。结果表明交替负压吸引组的漏气时间、引流管留置时间及术后住院时间短于单纯引流组。这种交替负压吸引的方式有利于患者白天的活动和康复治疗。

目前关于VATS后胸腔引流加不加用负压吸引，何时加用负压吸引尚无明确的标准，多根据患者个体情况及医生经验所决定。本单位临床经验总结认为，术后常规应用负压吸引不必要。对持续漏气的患者，若肺已复张，持续负压吸引也不必要；而肺复张不好的患者应用负压吸引则有助于肺复张和缩短漏气时间，但仍需进一步研究证实。

1.5 快速康复医学对术后胸腔引流管的管理

FTS于1997年由丹麦KEHLET教授[21]首次提出，是指通过优化围手术期的诸多处理措施，从而缓解手术创伤的应激反应，进而减少术后的并发症、缩短住院时间，达到患者快速康复的目的[22]。随着腔镜技术的发展，术后早期下床、早期活动、疼痛管理、引流管管理及缩短住院时间等是FTS又一新的挑战。夏燕等[23]通过Meta分析发现，FTS应用于我国肺癌手术无论是否为胸腔镜手术都有以下优势：①减少患者胸腔留置时间；②减少肺部感染、肺不张等术后并发症；③减少住院时间；④降低患者住院费用。但是FTS是一个综合学科，集手术科室、麻醉及重症监护病房等相关科室为一体的综合管理措施。对于各个科室要求都很高，因此基层医院很难开展。

1.6 胸腔引流管的并发症

胸腔镜术后胸腔引流管主要并发症是疼痛、发热、感染、引流管堵塞、皮下气肿及肺不张等，而早期拔出胸引管可以有效地减少这些并发症[24]。

1.6.1 疼痛主要是由于肺复张后引流管与壁层胸膜相互摩擦引起的疼痛，还有就是引流管压迫肋间神经，特别是消瘦者容易出现。早期拔管可明显减少患者术后疼痛。

1.6.2 感染、发热多因患者术后较长时间未规范携带引流管，导致引流液逆行进入胸腔，且感染多发生于消瘦、体弱的患者，特别是术前白蛋白较低的患者。如术后发热、白细胞升高者应警惕是否发生胸腔内感染。术后注意护理，及时应用抗生素等可预防。

1.6.3 引流管扭曲、堵塞因患者长时间带管或引流管置入深度不够，引流管扭曲，血液在引流管内发生凝血即可发生引流管堵塞。术后应及时观察引流管，如无漏气、无感染且引流量≤300 ml/d，术后胸片示胸腔内无积气、肺复张可，即可拔出引流管；如果水封瓶内水柱无波动，患者有胸闷、气短，且胸片示胸腔内有积气、积液，即可能为引流管堵塞，应及时检查引流管是否扭曲、受压等，并及时排除堵塞。

1.6.4 皮下气肿是较为常见的并发症，多因引流管固定不良、引流不通畅，患者频繁咳嗽、活动，导致引流管滑出胸腔，使气体进入皮下所致。患者常有局部肿胀、压迫感，行局部切开排气即可。

1.6.5 肺不张患者术后未有效咳嗽，或者引流管引流不畅等均可导致术后肺不张。术后应鼓励患者咳嗽、咳痰，保持引流管引流通畅。积极预防肺不张措施如下：术前戒烟，行深呼吸锻炼；对肺内已有感染者，应先治疗感染，待感染控制后再行手术治疗，或者加大抗感染力度；术后鼓励患者排痰；必要时加用负压吸引等措施减少肺不张的发生。

肺癌作为我国最常见的恶性肿瘤之一，其癌治疗应该是多学科综合治疗以及个体化治疗相互结合的过程。根据患者的身体状况、肿瘤组织的病理类型及肿瘤分期等多学科综合考虑，采取规范的外科手术、放化疗或分子靶向治疗等综合治疗[25]。

解剖性肺叶切除是早期肺癌外科的主要治疗措施，也是目前临床治愈肺癌的重要方法[26]。随着腔镜设备以及技术的提升，腔镜手术越来越取代原来的开放性手术，但是术后放置胸腔引流管一直是胸外科医生不变的流程。术后安放较细的胸腔引流管，及单根引流管均可减小对胸膜的刺激，促进患者术后早期下床、咳嗽及咳痰，减轻疼痛和引流量，促进患者早期快速康复。

综上所述，胸腔镜肺癌根治术后应放置较细的单根引流管，而拔管的指征为无漏气、无感染且引流量≤300 ml/d，被认为安全、可行，符合FTS要求。其可缩短带管时间、促进患者早期康复活动，从而减少住院天数，且可减少术后并发症。

2 小结

首先，随着外科技术的发展，胸腔镜肺癌根治术的进一步精准化，术中创伤减少，术后并发症将会越来越少。但是通过术后引流管来观察术后出血、胸腔内情况及促进肺复张，都是一个必要措施。

其次，随着胸腔引流管放置的规范化，对术后引流管放置的数量、引流管管径、放置时间、拔管指征及是否加用负压吸引将会有更加详细的建议。但是通过本中心的临床经验发现，术后皮下潜行放置单根较细的胸腔引流管，可促进患者早期的咳嗽、咳痰，下地活动，减轻患者术后的疼痛，缩短带管时间，减少术后带管并发症。但是目前该方面的研究较少，未来可能会有新的置管方式。

最后，随着FTS的发展，鉴于胸腔镜肺癌根治术后胸腔引流管的管理影响因素及并发症如此之多，且目前并无明确的规范。应当更加深入地研究，达到减轻患者术后疼痛、促进患者早期康复活动、缩短带管时间及减少患者住院时间的目的。