儿童视光学相关问题讨论（下）

（续上期）

6 儿童常见眼病与屈光的关系

儿童有不少眼病与屈光相关，或为伴随、或为因果，可统称为屈光性眼病。如屈光调节性内斜视、屈光不正性弱视、调节性近视、眼外伤、上睑下垂、角膜病变、虹睫炎、先天或后天晶状体疾病、青光眼、先天遗传性眼病等。了解研究其表现特点，正确认识眼病与屈光两者之间的关系，有利于对眼病的治疗及预后作出较为客观的判断。

7 儿童屈光异常的矫治原则

7.1 早预防、早干预

早期干预，给予尽早、合理的矫治。矫治年龄尽量不要错过视力发育的敏感期，即使年龄偏大，异常程度较重，矫治亦不应轻易放弃。相关眼病均应争取尽早治疗，并功能性矫治。但是斜视不应盲目过早手术，而应该根据屈光状态和注视性质先行屈光矫治和弱视治疗，有建立双眼视的基础时再行手术治疗。而先天性白内障、重度上睑下垂为防形觉剥夺性弱视，则应尽早处理。

7.2 “矫”与“治”意义不同

屈光异常的“矫”与“治”意义不同，前者指光学矫正（对症），后者为病变治疗（对因）。光学矫正法包括配镜及手术，但在现有条件下，儿童均取配镜。矫治方法不仅要求有效、而且还要求合理、实用、经济、无害，对于儿童还应特别注意实施中的依从性 。

7.3 儿童近视眼矫治的目的

儿童近视眼矫治目的为提高远视力，控制近视发展，防治并发症。近两年，近视防控引起了国家及整个社会的广泛关注，共同呵护好孩子的眼睛需要全社会一起行动。在近视防控方面，科学的方法才是硬道理。首先，要明确对于未发生近视的孩子来说，预防近视优先考虑且最佳的方法是“良好的用眼习惯+户外活动”，不建议长期滴低浓度阿托品。其次，传统、自然的方法也是最有效的方法，对于已经形成真性近视的孩子来说，配镜是控制近视的首选，家长应该明确一点——近视是不可被治愈的，只能通过有效的方法进行防控，其中有效的方法除了每日必要的2小时的户外运动外，就是要带孩子到眼科医院、眼镜店进行专业验配框架眼镜、角膜塑形镜。最后，家长们不要过分相信网络代购的低浓度阿托品，其一，药物是否是正品尚且不知；其二，阿托品是药物，在近视防控方面尚且还未得到百分百的佐证，如果没有在专业眼科医生指导下擅自使用，对于孩子脆弱的眼睛来说无疑是一种巨大的伤害，所以，家长们需谨慎。

7.4 儿童验光与配镜的主要作用

儿童验光与配镜有其特殊性，是一种医疗行为，目的并非仅为光学矫正、增进视力，而主要在于治疗、促进视觉功能的正常发育。要在正确掌握儿童屈光特点、变化规律及与斜视关系的基础上，明确戴镜目的，是治疗性配镜还是增视性配镜等分别对待，并通过准确、客观的诊断性验光，根据不同需要，合理处方、选择合适眼镜。远视力不能作为选定配镜处方的唯一依据，如一些屈光调节性内斜视、远视、混合散光患儿初戴镜时远视力不仅未见改善，而且复查时亦有可能不见提高甚至更差，或戴镜视力与不戴镜一样。然而，通过检查常可发现其他功能指标已有明显改善。要与家长充分交流与沟通，取得家长的信任与合作，为孩子提供一个科学合理的矫治处方。儿童配镜处方均应以静态屈光为基础，以客观验光为依据，特别是不能依据缩瞳后的动态屈光和视力来确定眼镜处方。一些患儿即便动态屈光已呈现明显近视，亦不应随意处方近视镜片，不要盲目迎合或满足患儿及家长的要求随意更改眼镜处方的度数。

生理性远视眼不要过早配镜，可随访观察。屈光度较高、显著散光、屈光参差应早期配镜，并且长期坚持戴镜，辅以遮盖及训练，防治弱视，保持或恢复双眼视觉功能，亦可试配接触镜。没有内斜视的远视眼配镜处方一般要扣除生理值，以保障调节功能的正常发育。一些远视患儿初戴镜时，可能不适应，只要处方准确合理，亦不要轻易更改或放弃。可根据视力、屈光及眼位等情况指导适应方法（如试点1%阿托品眼膏）。强调定期或及时随访，以便了解屈光与视力动态变化，及时更换眼镜。伴有内斜视的远视眼，即使远视度数在生理值内，也不要放弃配戴眼镜，坚持戴镜半年，确认内斜与调节无关，单眼内斜转变为交替性斜视或双眼视力相近以后进行手术治疗。

8 儿童屈光性眼病的早期检查

防治儿童斜视弱视等屈光性眼病的关键是如何能早期发现。我们知道只有早期发现，才可能进行早期治疗，才可能在较短疗程内获得较好的疗效。3岁以内是儿童视觉发育的关键期，但是这时期内的儿童又不会认视力，这就给早期发现屈光不正带来了很大的困难。为规范儿童保健工作，提高儿童保健工作人员的技术水平，自2006年8月起，原卫生部妇幼保健与社区卫生司委托中国疾病预防控制中心妇幼保健中心启动了全国儿童保健服务规范的制定工作，2013年正式发布《儿童眼及视力保健技术规范》。规范要求健康儿童应当在出生后28～30天进行首次眼病筛查，分别在3、6、12月龄和2、3、4、5、6岁健康检查的同时进行阶段性眼病筛查和视力检查，以达到筛查弱视的目的，并且建立完善的筛查和随访体系，将会有效降低儿童斜视、弱视、屈光不正等的发病率。

8.1 视力检查

儿童视觉功能的检查常常是眼科检查中最具有挑战性的部分，明显的斜视容易被发现，而“视力检查”为心理——物理学定量观测指标，虽很实用，但属主觉功能，可受多种因素影响，有时只能做参考，有时根本不可能检查，可以说评估1个婴儿或幼儿的视觉功能几乎是一门艺术。因此不能以视力表作为评论儿童视觉功能及诊断屈光性眼病的唯一依据，可以配合一些客观指标初步评估视力是否正常及低常程度。包括：a.日常行为观察，有些儿童眼病患者在家里表现要比在医生诊室明显得多，因此要重视家长的主述，如小孩的双眼大小，能否注视，捕捉目标动作是否准确，看东西是否歪头、斜眼、眯眼、皱眉、白天与夜晚视物有无区别、看电视姿势或者距离是否异常等；b.观察瞳孔情况；c.观察眼球运动（注视玩具跟随运动表现）；d.遮眼试验，即于眼前放一玩具，引诱注视，用手或物遮盖小孩1眼，观察反应，若出现哭闹不安或不肯注视，提示未遮眼的视力可能不正常，应两眼交替比较；e.眼底检查注视性质；f.有条件可采用特殊方法，如视动眼震，视觉诱发电位及优先选择注视等。近视力亦应列为儿童常规检查项目，有助于了解、判断与比较视觉功能，且可用以证明干预效果。检测距离可以不限，只要能正确辨认即可。但重复检查时，距离应尽量前后一致。隐性眼球震颤儿童要测双眼同时注视的视力。视力记录法：远视力（矫正远视力）／近视力（矫正近视力），如0.1（1.0）／1.0（0.5）。

8.2 斜视和眼球运动评估

在孩子眼前33cm处，用声光玩具吸引孩子注意力的同时，配合聚光手电筒检查，以角膜映光点的位置判断眼位：映光点在瞳孔中央为正位，在鼻侧瞳孔缘为外斜，在颞侧瞳孔缘为内斜。将玩具向上下左右移动，看双眼运动的协调性和位置，初步判断有无眼球运动障碍。

8.3 儿童屈光间质和屈光状态评估

对1个生长发育期的儿童来说，检查是评判视功能的唯一线索，但是初诊儿童要完成视力、眼底、裂隙灯等眼科全套检查非常不容易。很多临床医生往往会告诉家长带孩子回家，教会认视力表、长大一些能够配合医生检查时再来检查，这样就使部分病人错失治疗的最佳时机。在多年的小儿眼科临床工作实践中我们发现，对1个玩耍和行走自如的儿童来说，不一定要做上述的全套检查。利用小孩喜欢玩具的天性，用1个有趣的小玩具配合视网膜检影镜检查不仅可以消除小儿对医生的恐惧感，对屈光状态做出快速的初步判断，而且可以根据角膜和瞳孔区反光的情况观察到眼位和屈光间质的混浊。发现有异常屈光、斜视、屈光间质混浊者再做眼底、裂隙灯、散瞳验光等检查，必要时在药物催眠或全麻状态下完成检查。该法操作简便、迅速，结论客观、准确，尤其适用于不会认视力表的婴幼儿流行病学调查。

8.4 静态屈光检查

散瞳验光目的为麻痹调节，以求测定静态屈光。但散瞳不等于睫状肌麻痹，而睫状肌麻痹也不等于调节麻痹。年龄越小，调节力越强，因此用于诊断性验光，现行快速散瞳药仍不可随意代替阿托品。1994年我国卫生部发文《儿童斜视弱视防治技术服务规范》中明确规定，12岁以下斜视弱视儿童验光应该选用1%阿托品，至少用药3d以后方可验光[9]。而近视眼调节问题没有远视眼突出，因此学期中途，轴性近视诊断成立、需要再次验光的、没有内斜视的儿童，为了不影响孩子学习，可以选用各种快速散瞳药验光。快速散瞳药作用快，持续时间短，不影响学龄儿童的学习，避免了阿托品的一些不足，家长和儿童乐于接受。但是要注意用药的规范，以提高验光的准确性。如0.5%的托品卡胺，1次／5min，每次1滴，共5次，末次滴药后20min验光，以保证药物作用充分，尽可能松弛睫状肌。

实际上在小儿眼科临床工作中，验光值不完全等于眼镜处方，没有内斜视的远视儿童，为了适应睫状肌的张力，保证调节功能的正常发育，眼镜处方需要减去生理性的远视度数。以往认为没有弱视的近视儿童则以最好视力的最低度数确定眼镜处方。现行的观点一致认为儿童近视只有配戴合适的屈光矫正眼镜才能减缓近视度数的快速增长，特别是对于发育期的青少年，欠矫不是最佳的选择，应结合眼位、眼球运动、调节等眼睛相关检查结果综合考虑得出最合适的处方。而控制近视快速增长的最佳选择就是及时配镜并保障白天的户外活动两小时，并在合适的年龄适时配戴角膜塑形镜。