中国社区居家养老现状

王雪 赵成玉 白灵丽 刘雪娇 高淑欣 戚环欣 吴薇 王广 徐援 陈哲

(1首都医科大学2013级临床五年制医学，北京 100069；2青海大学附属医院老年病科；3首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科；4北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心)

中国于20世纪末步入人口老龄化阶段，进入21世纪后，老龄化速度加快，是世界上人口老龄化速度最快的国家之一。根据《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，截至2014年底，中国60岁及以上人口为1.43亿；至2037年中国老年人口将超过4亿。本文汇总国内学者们对中国大陆地区不同省份或不同城市的社区居家养老研究实验的结果，针对社区居家养老的发展现状和不足进行分析，旨在总结社区居家养老现状及不足，并且提出展望。

社区居家养老是一种介于家庭养老和机构养老之间的养老方式，既具有家庭养老在家中养老的特性，又可以利用社区等社会资源辅助养老，其养老的经济负担由家庭成员及政府、社会组织共同承担。社区居家养老的优势主要表现在以下4项：首先，绝大多数老人倾向于居住在家中养老，社区居家养老符合我国的传统文化；第二，社区居家养老以家庭为基础，社区街道政府一起共同承担养老产生的经济、人力、时间等方面的负担，解决了家庭结构小型化带来的老人照顾困难；第三，社区居家养老节省养老成本，适合我国的经济发展水平；最后，十五期间到十二五期间，国家发布一系列政策文件加强了社区建设和社区服务，为社区居家养老的发展提供了基础〔1，2〕。因此，我国的社区居家养老被定义是一种“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合”〔3〕的养老方式。

1 社区居家养老现状

1.1社区居家养老政策支持 各地响应国家政策，制定了一系列地方相关政策，涉及养老方面法规2 000多条。例如，北京市制定《北京市社区居家养老服务条例》和《社区居家养老服务“养十条”》对于社区居家养老应该提供的服务，老年人在养老过程中应该享有的权利，政府的义务责任等方面做出了说明；深圳市在2007年出台了《深圳市社区社区居家养老服务实施方案》，面向全市推广社区居家养老服务模式。

1.2养老基础设施建设 目前中国城乡各类养老机构4万多个，社区综合服务设施建设率覆盖65%以上〔4〕，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出全国已有养老床位数达672.7万张，每千名老年人拥有的养老床位数为30.3张〔3〕。

北京市在养老基础设施上构建4级养老服务体系：逐级形成市级养老服务中心和指挥中心、区级养老服务中心和指挥中心、街乡层面养老照顾中心，社区养老服务驿站层层推进的养老体系。2016年在城6区新完成建设150家社区养老服务驿站(社区驿站相对社区养老照料中心服务范围更广，服务质量更高，能够初步兼顾老人文化娱乐、精神关怀、日间照料、助餐、助浴等基本功能)〔5〕。

南京市在社区居家养老服务中心的建设上，已经实现社区居家养老中心全覆盖。已有城乡社区居家养老中心1 200个，社区居家养老中心提供的服务包含助餐、助医、助浴等10个方面〔6〕。

1.3服务模式运行 养老服务主要由政府提供资金，形式多样。北京市政府通过无偿供地的形式，帮助支持建设社区养老服务驿站。2020年将实现北京市全覆盖社区养老服务中心的目标。同时政府承担基本公共服务成本，无偿提供服务设施，控制老人的养老花费。针对老人慢性病多、看病难等问题，让老人在社区医院完成看病、取药过程，同时将常规药品纳入社区医保范围。“十三五”期间，针对主要在家庭中居住的老人，政府对经济困难家庭进行无障碍设施改造，同时引导其他有经济能力负担的家庭自主改造，方便老人的生活〔7〕。北京市政府对于托老机构和养老助残餐桌实行经济上和政策上的照顾。为老人的社区居家养老提供经济补贴。从2010年起，北京市向老年人发放社区居家养老服务券，年发放总额达4.3亿元；从2015年起，养老助残券变更为养老助残卡〔8〕。深圳市的社区居家养老是由政府购买社区居家养老服务模式，由政府出资购买日间照料等公共服务。政府负责规划发起；社区、街道负责组织协调管理。在整个运行中，政府发挥主导作用，社会各界积极参与，形成了高效的政府治理网络〔9〕。

1.4精神文化支持 2010年，北京市签约35家养老助残精神关怀服务定点单位，初步建成养老精神关怀体系〔6〕。其他城市也有相关服务开展，如南京市玄武区的养老服务体系中包含精神慰藉、文化娱乐、法律援助等服务〔10〕。总体来看，中国的社区居家养老在政策支持、基础设施建设、服务模式运行和精神文化支持上已经初具规模，随着社区居家养老服务项目扩大，老年人文化、教育、体育、志愿活动、精神文化等生活都逐渐丰富起来。根据民政部信息，中国社区居家养老服务覆盖全部城镇地区和一半以上的农村地区〔4〕。

2 中国社区居家养老的不足

2.1中国社区居家养老在医养结合方面的不足 医疗是养老过程中非常重要的环节。医养结合指的是在养老过程中将“医疗资源”和“养老资源”进行整合实现社会资源利用的最大化。中国的医养结合主要存在以下问题：①医养结合不紧密。中国的社区居家养老服务站和社区居家养老服务驿站的覆盖率已经达到较高的水平，但是在医疗资源和养老资源的结合上，我国存在明显的短板。医养结合在我国具有3种典型的存在形式，分别为养老中心独立设置医疗机构、养老中心配套设置医疗分支机构和养老中心和附近医疗机构签订协议实现转诊。由于我国是公立医院占主导地位，在经济等客观条件允许的情况下，老人看病喜欢看专家门诊，去三甲大医院。因此，前两种医养结合方式难以存在。虽然大医院和社区卫生服务站进行合作，推动专家到基层养老机构坐诊，分流老年患者，但是由于下基层专家人数有限，不能解决医疗资源和养老资源结合存在的问题，而且群众对于医养结合的概念存在疑问。②医养结合的区域发展不平衡。北京、上海、南京等地经济发达，因此形成的社区居家养老的体系也相对完善。但对于像西安、济南等处于内陆的城市，其社区居家养老起步时间较晚。按照每千位老人养老床位数统计：例如杭州、南京、长春、武汉等城市，千位老人养老床位数达到30张以上；而太原千位老人养老床位数仅为5.8张；拉萨、哈尔滨、济南等地由于实际老人数远超过户籍老人人口数，每千位老人拥有床位数实际只有7张左右〔11〕。③专业养老医疗护理人才短缺。目前，全国养老服务队伍人才短缺。而且护理人员缺乏全国范围认可的执业证书，对于具体的执业范围也没有明确规定。从事养老护理的人员主要是护士和养老护理员。部分地方出台地区认可的养老护理员证书将养老护理员又分成初级、中级、高级、技师4个等级。养老护理员的持证率低，在北京和上海仅为57.3%，近一半的养老护理员是无证、无服务资质的。同时养老护理员的人员才流失率较高，北京、上海、天津等城市护理员的人才流失率近1/3〔12〕。多数就业于养老服务队伍中的人文化程度较低、专业技能知识较少，大多数没有接受过正规医学、康复、护理等专业化训练，因此很难为老人提供高质量、专业的服务〔13〕。在武汉、河北、江苏等地，老人和养老护理员的比例在10∶1左右。据国家统计，至2015年养老护理人员的缺口达到500万〔14〕。相比之下，国外对慢性病的社区照顾要求接受过专业训练且有资质的专业护理人员，在服务中不仅对慢性病进行治疗管理还要对老人进行教育〔15〕。国外对护理员掌握技能和执业范围有明确规定，并且认为养老护理人员是老人在康复训练、恢复等过程中非常重要的角色。④医养结合与互联网结合短板。中国的互联网事业发展势头猛进，互联网医疗等新行业也正在兴起。虽然国家设想把互联网医疗应用在社区居家养老中，但由于传统观念和智能手机的限制，互联网医疗在医养结合中很难发挥作用。互联网医疗的普及率很低。智能监护设备或者网上问诊咨询、互联网电子处方等行业有待发展。

2.2涉及养老的法规 涉及养老部分的法规缺少系统性、协调性和可操作性。多位学者提出，我国的养老法规存在不健全的问题，老人在养老过程中的合法权益不能得到保障。比如，在《老年人法》中对于养老财政等诸多问题进行笼统规定，而又没有进一步相应的公共政策、社会政策等方面养老法规〔16〕。这就造成了部分地方政府对于社区居家养老的认识不足、投入资金不足、政策资源扶持较少、养老设施缺乏、养老服务内容单一、服务质量有待提高等方面的问题〔17〕。再者，目前养老法规中主要为倡导性文件，现有的养老法律法规不能彻底执行。同时，在养老重点关注的问题上缺乏相应法律规范。关于养老发展推行的一些问题零散存在于各个地方规范中，例如在养老服务减免税款、专业护理人员的培训等方面缺乏关键的明确性法规〔16〕。

2.3养老服务中的有效供给不足 一方面社区居家养老提供的内容和项目还十分地单一，不能完全满足老人养老的全部需求。在老人的教育上，十二五期间老年人教育参与率为3.5%，不能充分满足“老有所学”的要求。在学生社区志愿服务上，我国相应的服务项目较少。国外的研究证实，学生参与老人的社区志愿活动不仅对老人本身和老人的家庭有益，学生通过这个过程在成长中也能有长足的获益〔18〕。但是另一方面，养老服务却存在供给大于求的问题。有些地区开展了很多养老服务项目，但项目利用率偏低。例如对于陪同购物、陪同看病等私人服务事项，有需求的利用率在6%以下。其中老人的节俭观点和消费观点是限制社区居家养老服务项目利用率的重要因素〔19〕。而且，老人对于社区居家养老不同服务项目的需求并不相同。一些学者也指出，应该区别社区居家养老服务设施建设中“远期需求、近期需求、潜在需求、有效需求”等问题〔8〕。

3 对社区居家养老发展的建议

社区居家养老项目的发展首先应当寻找医养结合在社区居家养老的正确存在及作用模式。积极推动老人就近看病，解决慢性病老人去三甲大医院开药的问题。同时应该储备基层社区居家养老医疗人才，按专业方向培养相关人才，改变老人及家属认为社区医院治不好病的传统观念。也要为专业护理人员提供全国范围认可的资格证书考试，明确规定不同级别的护理员在医疗康复过程中发挥的不同作用，并且提高护理人员的社会地位。

社区医院应该打破收支两条线的经营模式，政府帮助社区医院发展，让优质的医务资源为老人服务，同时完善家庭病床制度，让老人在家中完成一些简单的治疗，省去奔波去医院的麻烦。因此，民政部门的社区居家养老项目尤其在医养结合方面更应注重具体问题具体分析。最后积极发挥社区作用，推动医院专家进入社区义诊，组织青年医生在社区进行健康宣讲等。街道应积极发挥桥梁作用，重视社区居家养老，落实社区居家养老的各项政策。街道还应积极组织区域内学生为社区老人提供志愿服务。在互联网医疗方面可以先在经济承受能力较强的区域进行推广，试行网络看病、智能电子监控系统和网络电子处方系统。让医院“上门”服务，解决不具有自理能力或行动不便的老人看病难的问题。

政府明确政策分工，有效制定监管机制。民政局投资社区居家养老项目要依据不同地区老人的生活需求质量、消费能力。针对不同年龄层次、不同健康需求层次、不同经济消费能力，社区应该提供不同的养老资源，因此医疗资源的提供也要适应老人多样化的养老需求，消费水平经济水平较为发达的地区对于医疗需求的支付能力较强；而对于经济不太发达的地区，老人对于疾病带来的支出支付能力较差。有针对性规划居家养老项目，提升服务项目的有效供给率。最后，积极引进外来资金。我国的居家养老投入几乎来自政府投资，可以学习国外经验引进外部资源，打开市场。