子宫炎症性肌纤维母细胞肿瘤5例临床病理分析

袁军，尹晓娜，任鹏，傅亚军

作者单位： 314051浙江省嘉兴，嘉兴市妇幼保健院（袁军、任鹏、傅亚军）；杭州市妇产科医院（尹晓娜）

炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMT）是一种少见的由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的伴浆细胞、淋巴细胞浸润的肿瘤，本病最早报道发生于肺部，子宫罕见报道。本文收集浙江省嘉兴市妇幼保健院2006年1月至今收治的发生于子宫的5例IMT患者，结合国内外最新研究进展探讨其临床病理特点、免疫组化及预后，并复习相关文献。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例子宫 IMT均经病理确诊，年龄32～65岁，中位年龄48

岁；病程2周至6个月，5例患者肿瘤均发生于子宫肌层。5例均接受手术治疗，2例接受肿瘤挖除术，3例行子宫切除术。随访至今，5例均无明确复发及转移。

1.2 方法 所有标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，切片，HE染色，免疫组织化学采用SP法。选用一抗ALK、Desmin、CD10、SMA、ER、PR、CK（AE1/AE3）、EMA、CD34、S-100、HMB45及Ki67，均购自福州迈新生物有限公司。染色步骤按试剂盒说明书进行，DAB显色。ALK融合分离探针荧光原位杂交（FISH）检测由广州安必平医学检验所检测完成。

2 结果

2.1 病理检查 肿块大小不等，最大径2～6 cm，切面实性灰白，质韧伴黏冻感。镜下观察：肿瘤无包膜，推挤性生长，由增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞组成。最常见两种组织学成分为黏液样肌纤维母瘤样成分和束状平滑肌瘤样成分，两者交互交错并突然过度。黏液型表现为明显黏液变或者水肿性基质中见胖梭形肿瘤细胞，类似于结节性筋膜炎表现；束状型表现为致密的梭形肿瘤细胞交错束状排列，细胞密度高，类似于平滑肌瘤。其中黏液型占60%～70%，束状型占30%～40%。

肿瘤细胞呈梭形，胞浆淡染嗜酸性，可见核仁，大多数胞核空泡状，染色质松散，有小核仁，有见双核或多核梭形细胞。细胞异型性不明显，核分裂像少见（2～5/50 HPF），继发有玻璃样变性及梗死。部分区域细胞较密集，部分区域细胞排列疏松，间质小血管丰富，有黏液样基质或水肿样改变（封四彩图8），呈现不同程度的多形性。间质中散在较多炎症细胞，以淋巴细胞、浆细胞为主，也有嗜酸性粒细胞及嗜中性粒细胞（封四彩图 9）。

袁军，尹晓娜，任鹏，等.子宫炎症性肌纤维母细胞肿瘤5例临床病理分析（见正文第1650页）

图8 IMT由增生的纤维母细胞及肌纤维母细胞组成，伴有黏液样基质及水肿变性（HE染色，×100）

图9 肿瘤部分区域排列疏松，肿瘤中散在大量炎症细胞，多为淋巴细胞、浆细胞，也有嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞（HE染色，×100）

图10 瘤细胞ALK阳性（SP染色，×100）

图11 肿瘤细胞ALK基因重排阳性（FISH 油镜，×400）

2.2 免疫组化染色及FISH检测 5例肿瘤细胞ALK均（+），其中黏液型区域较束状型区表达更弥漫（封四彩图10），Desmin部分（+），SMA 部分（+），ER 少量（+），PR少量（+），CD10部分（+），Ki-67（5%～10%+）。其他免疫标记如CD34、CK（AE1/AE3）、EMA、HMB45、Caldesmon及S-100等均阴性。5例FISH（荧光原位杂交）法检测t（2p23）（ALK）均（+）（封四彩图11），即有ALK基因相关易位。

2.3 随访 患者一般情况良好，术后仅接受抗炎等恢复治疗，随访至今尚未见肿瘤复发及转移。

3 讨论

IMT是一种多发于儿童及青年内脏和软组织的肿瘤，由肿瘤性肌纤维母细胞和浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞等炎细胞组成，亦可发生于成人。本病最早报道发生于肺部，认为是一种炎症后的修复反应。随着研究的深入，也见于肺外如脾脏、肾脏及乳腺等，但仅占5%左右[1]。2001年Coffin等[2]通过免疫组化、免疫荧光及基因重排技术对40多例IMT患者的研究发现，IMT是单克隆增生性，存在染色体2p23上ALK基因重排和ALK蛋白的异常活化，是一种具有复发潜能的真性肿瘤。2002年WHO软组织肿瘤分类明确为肿瘤性病变，表现低度恶性或交界性肿瘤特点[3]。新的WHO软组织肿瘤分类中将其归为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤、中间性及少数可转移类[4]。国外报道子宫的IMT并不少见，很多可能被误诊为平滑肌肿瘤[5-6]，国内仅检索到2例临床报道且缺乏相关基因检测的证据。

IMT的确切病因仍不清楚，最早研究认为相关因素有手术、创伤、炎症、EB病毒、细菌感染及发生于Wilm瘤治疗后等，并在肿瘤中检出HHV-8序列、白介素-6和CyclinDl的过表达。近年来的研究认为细菌、真菌和病毒等感染可能只是发病的诱因，外伤、手术、类固醇、放化疗、干细胞移植及肾移植等是协同因子[7]。

Coffin最先描述其镜下有3种基本形态：黏液型（结节性筋膜炎样型）、梭形细胞型（纤维组织细胞瘤样型）和纤维型（纤维瘤病样型）。但本研究发现，发生于子宫的IMT主要有两种形态学成分：黏液型和束状型。黏液型表现为明显黏液变或水肿性基质中见胖梭形肿瘤细胞，类似于结节性筋膜炎表现；束状型表现为致密的梭形肿瘤细胞交错束状排列，细胞密度高，类似于平滑肌瘤或者纤维组织细胞瘤，该型也是最容易被误诊为平滑肌瘤的类型，应特别加以重视。IMT巨检表现为单个或多结节的实性肿块，无包膜，切面实性，多结节状或分叶状，颜色灰白或黄褐，可伴黏液变、出血及坏死。肺外的肿瘤直径0.5～20 cm，平均直径约5.7 cm，肠系膜及腹腔的肿瘤因具有较大生长空间故体积常较大，常＞10 cm[8]。

免疫标记的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表型，Vim胞质弥漫强阳性，偶尔为灶性；SMA、MSA灶性或弥漫阳性；S-100、Myoglobin、CD34、CD117、CD21、CD23及 h-Caldesmon均阴性；ALK在女性生殖道IMT中阳性率可高达80%以上，甚至更高[9]。分子生物学：子宫的IMT同样具有ALK基因重排[10]，异常的ALK激活引起细胞周期的改变，使细胞的增殖和存活、骨架重排和细胞迁移等功能相关的信号通路激活，从而导致肿瘤的发生，且ALK基因重排和蛋白的激活仅限于肌纤维母细胞，炎细胞正常。

鉴别诊断：（1）子宫平滑肌瘤。以均匀一致的成束梭形平滑肌细胞为特征，因血管受压导致肌瘤内部血供不足等原因而发生各种变性，失去原有的典型结构，如黏液变性等；但其无混合性炎细胞浸润，形态相对单一，肿瘤弥漫表达肌源性标记，ALK阴性。（2）子宫内膜间质肿瘤。由类似于子宫内膜间质细胞所组成，具有典型的丛状血管（螺旋动脉）特征，虽然SMA和Desmin常阳性，但多为局灶阳性。CD10染色一般较强，而且比较明确。（3）纤维瘤病或韧带样纤维瘤。病变以成束的纤维母细胞伴有不同数量的胶原为特征，瘤组织内无混合性炎细胞浸润，瘤细胞SMA、MSA及ALK阴性。（4）孤立性纤维性肿瘤。见于身体各部，肿瘤境界清楚；组织学特点：多细胞区与少细胞区交替排列、致密瘢痕样胶原的沉积和血管外皮瘤样区域；免疫组化：CD34、CD99阳性，ALK阴性。（5）炎性纤维肉瘤。与IMT二者临床、病理特征相似，长期以来与IMT视为同类疾病，认为都是纤维母细胞增生，是细胞异型性和侵袭性增高的一种延续。

新的 WHO分类将IMT归为中间性，少数可转移类，其有复发可能，属低度恶性肿瘤[4]。目前IMT的治疗以手术为主，而非手术以外的治疗，如激素治疗、抗炎治疗甚至化疗和放疗等，对IMT疗效均不明显。该5例肿瘤切除后随访至今，未见转移及复发。鉴于子宫IMT有恶变、远隔转移和多年后复发的病例报道[11]，并且组织学无法准确预测其是否复发或恶性转化，因此有必要进行长期密切随访。