2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》更新要点解析

白雪杉，林国乐

2019-03-15 美国国立综合癌症网络（NCCN）在线发布了2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》，本文主要对比了2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》与2018.V4 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》的更新内容，并对几点重要的更新内容进行详细解读，以期为结直肠癌诊疗实践提供思路。

1 “BRAF”作为指导治疗的指标之一

在2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》整体改变（General）章节中，新增“BRAF 基因”作为指导结直肠癌治疗的一个指标；在所有标记“KRAS 野生型和NRAS 野生型”作为指征的地方，同时标记“BRAF 野生型”。

这一变化与2019 NCCN 年会的主题——“扩大生物标志物检测以指导癌症精准医疗”的主题相互辉映。早在20 世纪90 年代，KRAS 基因被发现是结直肠癌的分子标志物之一。之后国内外大量的临床研究陆续发现了NRAS 基因、BRAF 基因、错配修复基因（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）等一系列与结直肠癌靶向药物疗效预测、疾病预后、辅助化疗等相关的分子标志物［1-2］。其中BRAF 基因是人类最重要的原癌基因之一，其突变可以驱动肿瘤细胞的增殖、生长和分化，尤其在结直肠癌、甲状腺乳头状癌、多毛细胞白血病、脑肿瘤和黑色素瘤中占比突出［3］。

目前检测到的BRAF 基因突变已逾30 种，其中V600E 占80%以上，是最常见的BRAF 基因激活突变［4］。BRAF 基因V600E 突变可导致RAF/丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路的持续性激活，引起肿瘤细胞分化增殖、代谢、生长的改变［4］。

大量研究发现，BRAF 基因可以在10%～20%结直肠癌患者中表达，而BRAF 基因V600E 突变可发生在6%～10%的转移性结直肠癌患者中，该突变类型定义了一个长期存活概率低、具有高淋巴结和腹膜转移率的特定临床生物学特征的亚组［5-6］。随着研究的深入，MARGONIS 等［7］研究证实BRAF 基因V600E 突变预示着患者不良预后和高复发风险；在这项队列研究中，与KRAS 基因相比，BRAF 基因V600E 突变是更强有力的预后指标；该研究回顾性分析了849 例符合入选标准的患者的多国数据发现，与KRAS 基因突变相比，BRAF 基因V600E 突变对总生存率和无病生存率的影响至少增加3 倍。

BRAF 基因不仅是结直肠癌预后良好的指标，并且在基因突变检测方面也较为方便快捷。多项研究表明，BRAF 基因V600E（VE1）抗体在体外对于BRAF 基因检测初筛的应用价值［8］。其对Sanger 测序、RT-PCR 及免疫组化技术3 种方法在检测实体瘤BRAF 基因V600E 突变中的一致性进行了深入分析，共纳入了779 例患者，涵盖611 例结直肠癌、127 例甲状腺癌及41 例恶性黑色素瘤患者，采用BRAF 基因V600E（VE1）抗体，分别进行免疫组化检查（IHC）；779 例患者中，150 例VE1 抗体染色阳性；对349 例患者又进行Sanger 测序及RT-PCR 检测（包括150例VE1 阳性患者），结果显示，IHC 方法的灵敏度和特异度分别为100%和99%，可作为BRAF 基因突变检测很好的初筛工具，并对预后和治疗方案提出指导。

由此可见，2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》将BRAF 基因与KRAS 基因和NRAS 基因提到了同等地位。BRAF 基因突变检测在结直肠癌患者的诊断及治疗等方面均有很好的临床价值，对肿瘤预后评估、靶向治疗等意义重大。

2 BRAF 基因V600E 突变与林奇综合征

2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》中，针对MSI 和MMR 检测内容做出了如下更新：（1）林奇综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，由MMR 种系突变引起，可引起结直肠及其他部位（包括子宫内膜、卵巢、胃、小肠、肝胆、上尿道、脑和皮肤等）患肿瘤，其风险高于正常人群。林奇综合征占所有结直肠癌患者的2%～4%，是最常见的遗传性结直肠癌综合征［9］。在MLH1 缺失的情况下，如果存在BRAF 基因V600E 突变，绝大多数的病例将排除林奇综合征的诊断。然而，约有1%BRAF 基因V600E 突变（伴MLH1 缺失）的肿瘤是林奇综合征。在BRAF 基因V600E 突变的病例中，对于有强家族史的病例，应谨慎地行胚系突变筛查以排除林奇综合征。

近年来多项研究表明，BRAF 基因V600E 突变可以助力结直肠癌的鉴别诊断，排除林奇综合征［10］。林奇综合征的基因异常主要为MLH1 基因缺失，无BRAF 基因V600E 突变。故当MLH1 基因缺失时，BRAF 基因V600E 突变提示为散发型结直肠癌（SCRC）。BRAF 基因V600E 检测有效简化了林奇综合征的诊断流程：首先采用MMR 蛋白免疫组化染色法对疑似患者进行筛查。若MMR 蛋白表达正常，可排除林奇综合征；而在MMR 蛋白表达缺失的情况下，需具体分析MLH1、MSH2、MSH6 及PMS2 4 种蛋白的具体表达情况。如MLH1 缺失，则进行BRAF突变分析，若为V600E 阳性则预示着极大可能患有SCRC。

（2）对IHC 及其结果做了如下说明：IHC 是对肿瘤组织中的一些蛋白进行染色，这些蛋白质（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）是由已知在林奇综合征中均存在突变的4 种错配修复的MMR 基因所表达。IHC 结果正常意味着4 种MMR 蛋白均正常表达。4 种DNA MMR 蛋白中有1 种或1 种以上缺失通常报告为异常或IHC 结果阳性。注意：正常结果是指存在蛋白质染色（阳性），异常结果是蛋白质染色缺失（阴性）。如果IHC 发现任何一种MMR 基因表达蛋白缺失，则指示要行进一步基因检测（检测未观察到表达的蛋白质对应的基因的突变情况）。IHC发现MLH1 异常的患者，应该对结肠肿瘤进行BRAF基因V600E 突变检测，其发生率与SCRC 一致。然而，约有1%的MLH1 缺失的林奇综合征患者可表达BRAF 基因V600E 突变。

近年来，IHC 已经成为林奇综合征分子诊断的重要手段。当IHC 提示任一MMR 蛋白（MLH1、MSHZ、MSH6、PMS2）缺 失 即 为dMMR，如4 个MMR 蛋白均阳性表达，则称为错配修复功能完整（pMMR）。若有MLH1 蛋白表达缺失时，需排除BRAF 基因V600E 突变或MLH1 启动子区甲基化。并且，一直以来，分子生物学检测Sanger 测序法和荧光定量-聚合酶链式反应（RT-PCR）一直被用作BRAF 基因突变检测的常用方法。然而，Sanger 测序法不仅费时、繁琐，并且对提取DNA 组织要求高，在病理检查中难以实现常规化。相比之下，RT-PCR法则较为精准，目前使用较多，但其成本更高，且其对空间及人员的严格要求限制了应用与推广。而IHC用特异性抗体VE1 识别V600E 突变来检测BRAF 基因突变，且与Sanger 测序法一致性达95%以上。即使所取标本的肿瘤样本少也可进行检测，结果易于判读，兼具低成本和高效的优势，因此更适合作为初筛手段，优化结直肠癌鉴别诊断以及林奇综合征的诊断流程。

笔者认为，应用IHC 检测BRAF 基因V600E 抗体来识别V600E 突变的过程中，仍需定期评估该方法与分子生物学检测间的一致性，做好相应的质量评估与控制。先推广作为筛查手段，通过IHC 的结果指导测序，可以一定程度上简化诊断流程，并对预后和治疗方案提出指导。

3 BRAF 基因V600E 突变患者的后续治疗方案

结直肠癌具有自己非常独特的基因图谱以及相应的临床治疗决策流程：比如KRAS/NRAS 基因的检测可以帮助临床医生选择使用西妥昔单抗还是贝伐单抗［11］；BRAF 基因的检测可以协助临床医生选择并以此靶点为患者提供相应的靶向药物治疗方案［12］；MSI-H 基因的检测可以预测免疫疗效、化疗敏感性甚至是家族遗传疾病风险等［13］。针对BRAF 基因V600E 突变的结直肠癌治疗又出现临床治疗新方案，并以2A 类证据写进NCCN 指南。

目前在2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》中，除了常规的一线化疗方案（FOLFOX/FOLFIRI±贝伐单抗）外，针对BRAF 基因V600E 突变的患者，目前推荐3 种靶向方案：（1）伊立替康+西妥昔单抗/帕妥珠单抗+维莫非尼；（2）达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗/帕妥珠单抗；（3）达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）/康奈非尼+比美替尼+西妥昔单抗/帕妥珠单抗。

最后的方案为2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》新增内容，其是基于Ⅲ期BEACON CRC试验［14］。上述研究比较了BRAF 抑制剂康奈非尼、MEK 抑制剂比美替尼联合抗表皮生长因子受体抗体西妥昔单抗与对照组（伊立替康/西妥昔单抗或FOLFIRI/西妥昔单抗）治疗既往接受1～2 种方案治疗失败的BRAF 基因V600E 突变转移性结直肠癌患者的安全性与疗效，以总生存期为主要研究终点［14］；通过对比BRAF 基因V600E 突变转移性结直肠癌患者的历史临床治疗数据，该项研究发现参与研究的这类患者总生存期显著改善，无进展生存期超过了当前标准治疗的总生存期。此方案的疗效在目前3 个方案中是最佳的，将近100%的疾病控制率以及可观的无进展生存期和总生存期，可以作为积极选择方案。

BRAF 基因突变型患者的后续治疗一直是国内外研究的热点，从强化疗与靶向药物结合到联合靶向药物治疗，在众多学者不断地尝试和失败中，BRAF 抑制剂和MEK 抑制剂联合抗表皮生长因子受体抗体多管齐下终于有所突破。可以看出BRAF 基因突变型结直肠癌发生、发展背后的多重耐药机制，多种手段及联合用药治疗也许能更好地封锁各条必经信号通路。BRAF 基因突变型结直肠癌患者MSI 发生率高，未来是否可以考虑联合免疫药物PD-1 抑制剂增效仍需更多高质量的研究去探索。

综上，本文着重讨论了2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》有关“BRAF 基因”的相关更新：例如其作为新的指导结直肠癌治疗的指标之一，优化林奇综合征诊断流程以及BRAF 基因V600E 突变患者的后续治疗方案等。以上3 点是2019.V1 版《NCCN结直肠癌诊治指南》重要的更新内容，其会对现有结直肠癌的诊断治疗以及预测预后的临床思路产生重大影响。2019.V1 版 《NCCN 结直肠癌诊治指南》其他更新内容还包括术后随访计划更为细化，强调了生育风险的讨论，新增了短期放疗后为期6～12 个月的化疗的新辅助治疗方案，本文未进行叙述分析，详见2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》原文（https：//www.nccn.org/patients）。

作者贡献：林国乐进行文章的构思与设计；白雪杉、林国乐撰写论文；林国乐进行论文修订并负责文章的质量控制及审校；白雪杉、林国乐对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。