医嘱电子化在临床工作中的应用

杨骥 张书宁

摘要：随着医院规模的日益扩大，手工医嘱无论是工作效率，还是便捷程度，在临床工作中已愈发无法满足工作需要。为避免手工医嘱存在的诸多弊端，医嘱电子化系统的建设与推进成为必然的选择。医院在系统建设与测试完毕后，先期于泌尿外科、推拿科试点使用。随后在全院各科室进行推进与上线，实现了全院的医嘱电子化，同时实现了临床的医嘱相关信息管理与信息系统相融合。

关键词：手工医嘱;医嘱电子化;试点;医嘱;信息系统

中图分类号：TP3-05 文献标识码：A

文章编号：1009-3044（2019）33-0297-02

1电子医嘱概述

医嘱是医师根据病人的病情以及相关治疗需要，在用药、检查、化验等方面对病人做出的指示。同时也是护理人员，对病人进行相关护理与治疗的指示，从法律上来说，具有法律效应。在我院医嘱电子化系统上线前，医嘱为手工书写，存在很多弊端，容易因书写问题，导致相关治疗信息传递有误、无法快速查找某个病人的相关医嘱与治疗信息等。而电子医嘱则可很好地解决这些问题。从管理上来说，医嘱电子化会使病人的相关医嘱信息管理更加规范化，节省了临床大量用于书写与辨识医嘱的时间，也可避免因书写所导致的医疗安全问题。我院依据《安徽省病历书写规范》，以及不同科室各自的特点，设计了一整套具有我院特色并符合我院临床实际的医嘱电子化系统。该系统兼具实时性与安全性，并能很好的规范临床的相关医疗行为。在系统先期建设与测试完成后，于2018年选择泌尿外科与推拿科作为试点科室进行使用。在这些试点科室，经过一个月的使用，对这些科室出现的一些细节问题进行收集与分析，有针对陛地对系统进行完善后，将该系统于全院进行推广。

2电子医嘱系统流程与功能

（1）电子医嘱系统包含诸多子系统，通过这些子系统完成相应的操作。通过电子医嘱系统，可以查看对应病人的住院医嘱信息、查看病人的入院、出院相关信息、查询病人的相关检查、检验等结果。通过电子医嘱系统，可以对病人的长期与临时医嘱进行录入，填写相关影像与超声的电子申请单，对常用医嘱，还可以生成模板，通过调用模板的方式录入相关医嘱，并对相关模板进行管理。对于某个待治疗的病人，由对应的管床医生录人医嘱。在医嘱录入后，由护士对这条新开医嘱进行校对并执行。如果是检查类医嘱，通过该医嘱直接填写电子申请单，预约时间以及检查部位。药品类医嘱，由护士执行后，直接发送至药品所在的药房，从而进行领药或发药等操作。检验类医嘱，由护士校对并执行后，通过医嘱打印对应的条码，对病人完成取样后，执行送检操作。对于计费单位为日或天的项目，则可通过长期医嘱的形式，每日定时自动滚动。

（2）对于护士已经校对，正在执行的医嘱，或者已经执行的医嘱，如果医生需作废或取消该医嘱，需要经过护士的审核或者将相应的費用退费后才可撤销与作废，这样也从根本上杜绝了不经护士，随意变动治疗方案可能会导致的医疗安全隐患的产生。

（3）我院将合理用药系统融合进了系统，这样医生在对病人开具处方时，会对该处方上的药物使用方法进行检测，对于不符合规定的处方，会直接进行拦截，从而提示下嘱医生进行二次签名确认或返回修改。

系统的工作流程图如图1所示。

3电子医嘱系统使用效果

（1）自电子医嘱系统全院推广使用后，临床医护人员的工作效率得到了极大的提升。将临床一线的医护人员，从烦冗的各种纸质单据书写工作中解放出来，不仅节约了在科内书写医嘱的时间，另一方面，也提升了科室与科室之间的工作效率。人员转科，会诊、检查等，不需要再通过人工与纸质的方式，转而直接通过系统传输，让医护人员有更多的时间，能够用于治疗患者，从而提升患者对医院的满意度，并有效地避免了医患之间的矛盾嘲，如表1所示。

（2）使用医嘱电子化模式取代原有的手工书写的方式，也进一步提升了我院的无纸化办公水平。同时对于医嘱单的使用上也更加规范与整洁。避免了手写时，退药退费或者取消医嘱等，会导致医嘱反复书写与修改的情况。医嘱单归档后，保存时限也比纸质手写更为长久，从而有力地保障了医疗质量。

4结论与探讨

综上所述，我院在全面实行电子医嘱系统后，从根本上解放了诸多重复性的工作，让医护人员的时间，更多的回归病人。同时也需看到的是，医嘱电子化后，各种规章制度也需要不断地去完善，加强管理，防止医疗纠纷的产生。由于不再手写医嘱，导致医生查房时仍需将医嘱打印出来，不够便捷。后续我院也将通过上线移动护理与移动医疗系统，来进一步提升工作效率以及医院信息化水平。