益气通阳活血法在胸痹治疗中的应用体会
2019-01-08刘丽颖李高彪
李 斐 田 超 刘丽颖 李高彪
(陕西省西安市中医医院,陕西 西安 710021)
胸痹是指因上焦阳气不足,下焦阴寒气盛所引起的以反复发作性胸痛、胸闷、气喘、呼吸欠畅为主要表现的疾病。其表现在《黄帝内经》中已有记载,《灵枢·厥病篇》“痛如以锥针刺其心”“真心痛手足青至节……夕发旦死”。《金匮要略》载“阳微阴弦,即胸痹而痛”,将其命名为“胸痹”。究其病机,“阳微阴弦”之“阳微”是指上焦阳气亏虚,胸阳不振,“阴弦”是指阴寒盛于内、水饮停于内,说明其病机实为本虚标实。盖因胸阳不振,阴寒痰浊稽留胸心;或心气虚弱,无力推动血运,心失所养而致。
目前,多数医家将化浊祛痰、活血化瘀为胸痹之治疗大法。但笔者认为,胸痹多为心气不足,阳气不通,血脉不畅而致,若以补益心气、激发阳气运行、畅通血脉之治法,使心气不足得以补益、阳气不振得以鼓动、血脉不畅得以疏利,即以益气、通阳、活血为法论治胸痹,可获良效。
1 心气不足为本原,补益心气是关键
由先天禀赋不足,或年老体弱,或久病劳心过度均可引起心气不足。气为血帅,气的推动作用才有血液循环,若以上原因导致心气不足,心气虚则虚惕惕而动则心悸怔忡;心气虚弱,可致宗气运转乏力则胸闷不畅;劳伤耗气,故稍事活动后则感加剧;气虚不能上荣于面则面色淡白或白;血脉失其鼓动则脉虚无力。心气虚弱不足,血运无力,则血液运行缓慢,日久乃致血瘀,瘀血一旦形成,进一步影响脉道的通畅,临床可见心悸、胸闷、胸痛、乏力、脉细弱无力或结代等症。名老中医、国医大师邓铁涛从气虚易生痰成瘀的病机分析,认为心气虚弱是本病发病的最原始因素,并贯穿于本病发生、发展。由心气虚弱等因素所致的病理产物痰浊、瘀血可致心脉痹阻,同时影响本病的发展[1]。补益心气,气推血行,方能助心主血脉,故心气足、血脉畅是胸痹治疗的关键。
2 胸阳不振寒凝成,温通心阳阴寒化
“心阳,阳中之阳也”,胸中之阳气,温煦则通达,阴寒必凝结,胸阳不振、不通甚或心不得滋养则痛。临床上,心气虚发展变化,易致使气虚及阳,阳虚不得温煦脏腑、肢体,故可出现畏寒肢冷;胸阳不振,阳气痹阻不通,可见心前区憋痛不适、舌胖苔滑;阳虚乏力,血行不足,脉道失充,则脉细微。若胸阳不振继续发展,心阳衰败虚脱,卫外无力,则冷汗淋漓,肢体不得以温煦则四肢厥冷。病情进一步发展,阳气亡于外,血行无力,脉道瘀涩,肌肤不得以滋荣,则面色苍白,口唇青紫。此乃正气虚于内、瘀滞于中的正虚邪实病机。正如喻嘉言说“盖胸中如太空,其阳气所过……设地气一上,则窒塞有加,故知胸痹者,阳不主事,阴气在上之候也”[2];叶天士亦指出“若夫胸痹者,但因胸中阳虚不运,久而成痹”[3],论述了上述表现的基础是胸阳不振。许保华等论述本病患者“有阳则生,无阳则死”,应用茯苓四逆汤加味治之,收到良好的临床效果。笔者在临床上治疗此病认为血得温则行,故在补益正气的基础上,配合温通阳气之品,可收事半功倍之效[4]。
3 气虚寒凝瘀血生,活血化瘀痹阻除
瘀血多由正气不足形成,寒凝、气滞亦可形成瘀血。由于胸阳不振,易继发阴寒凝滞,气机阻滞,瘀血内阻,痰浊停聚等病理变化,导致心脉痹阻,继而导致心胸部位憋闷不适、疼痛不舒,且手少阴心经循行于臂内,既出腋下,故本病可引起肩背内臂疼痛不适。现代医家多认为胸痹的主要发病机制为心脉痹阻,故活血化瘀之法为本病的主要治法。笔者认为,治疗胸痹不能单用活血化瘀之法又离不开此法,治疗本病需求本原,改善正气不足的同时,方能进一步应用行活血化瘀之法。故临床应在活血化瘀中伍以益气、通阳、化痰之品,方可达到更好的祛除痹阻之效。
4 补虚时勿忘病之标,祛实中勿忘病之本
正虚(心气虚、心阳虚)是本病发病之本,血脉不畅是胸痹发展之标。前者属虚,后者属实,因此本病是本虚标实之证,本病的临床治则应为急则治其标,缓则治其本。本病发作期以标实为主,缓解期以本虚为主。气虚、阳阻、血瘀构成本病的主要病理机制。蒲辅周治疗本病时,认为应“以补为本、以通为用”[5]。以“损其心者、调其营卫”为原则,“通心气、调营卫”,主张“活血顺气”,收效颇佳[6-11]。故要准确把握本病的病因病机,总是以正虚为主,邪气才能侵袭,瘀滞方能形成,临床上需辨证治疗,但不外乎气虚、阳虚、瘀血及其兼夹之证,治疗时应分其主次,不能一味壅补,更不可一味猛攻,关键是通补兼施,总以补虚时勿忘病之标,祛实中勿忘病之本为原则。
5 验案举隅
患某,男性,57岁,干部。主诉:胸闷胸痛反复发作3年,加重4 d。现病史:3年前无明显诱因下出现胸闷胸痛,经当地中医院行心电图检查示ST段压低,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛型),常服消心痛等药。3年来症状反复发作,劳累后或情绪波动后加重,2016年2月27日来本院初诊,就诊时患者自觉胸闷胸痛,口淡无味,四肢末端冰凉,纳少,查见面色淡白,舌质暗苔白滑,脉沉涩。诊断为胸痹,证属气虚血瘀证。治以益气通阳、活血止痛之法,处方:党参20 g,黄芪30 g,炒白术20 g,薤白9 g,桂枝10 g,白檀香 6 g,丹参 20 g,川芎 15 g,降香 10 g,延胡索12 g,香附20 g。7剂水煎服,早晚温服。3月7日复诊,诉胸部闷痛、手足末端冰凉等症显著减轻,食欲稍增,予上方加枳壳10 g,生山楂15 g,继服10剂。第2次复诊时胸闷胸痛未发,余症未见。随访1年,未见上述诸症。
按:患者年迈,气虚及阳,心不得心气之推动,不得阳气之温养,心脉为之不畅,心血瘀阻,故发此病。治疗当以补益正气,使气机条达,气助血行,温通阳气使胸中阴寒散之,加之行气活血治法使心脉通畅,继而胸痛得除,余症可消。