李红教授分期辨治亚急性甲状腺炎的经验拾撷*

2019-01-08陈玉婷指导

中国中医急症 2019年8期

陈玉婷指导李红

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

亚急性甲状腺炎（SAT），又称De Quervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎［1］，发病率为0.121‰，好发于青年女性，男女比例约1∶4.3，青年高于中老年，与年龄呈负相关［2-3］。SAT可也引起甲状腺疼痛、甲状腺肿大及甲状腺结节等，病程2～3月，部分半年以上，容易复发，复发率达1%～4%［4］。研究发现SAT的发病可能与前期感染流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、ES病毒等有关，SAT患者中2/3呈HLA-B35阳性［5］。SAT发病机制目前尚未明确，可能是炎症引起甲状腺滤泡细胞破坏、凋亡［6］。西医治疗手段有限，轻者选非甾体消炎药，重症给予糖皮质激素，糖皮质激素能快速缓解症状，但存在撤药难、副作用大等难题，减量过程中疾病的复发率大大升高［7］。中药能改善SAT症状与体征，减少复发率，减轻激素副作用［8］，鉴于此，李红教授推荐单纯中药治疗，或中西医结合治疗。

李红教授为上海中医药大学附属龙华医院内分泌科主任医师，博士生导师，全国优秀中医临床人才研修项目培养对象，长期致力于中医药治疗甲状腺疾病的临床及机制研究，承担并完成多项国家自然科学基金课题。李红教授治疗亚急性甲状腺炎有其独到的理念及思想，笔者现整理其治疗经验如下。

1 中医对SAT的认识

甲状腺疾病归属于中医学“瘿病”范畴，根据不同临床症状，又有“瘿瘤”“瘿肿”“瘿痈”等病名。SAT以颈前疼痛、伴或不伴发热为主要表现，归于“痛瘿”范畴更为合适［9］。金元四大家刘完素提出“诸热瞀瘛，皆属于心，诸痛痒疮，皆属于火”，认为外感热病的病因多源于火热病邪，若由其他外邪所致，最终亦将“六气皆从火化”，治疗上主张“宜凉不宜温”。

李红教授认为本病由外感热毒之邪侵袭人体而发病，其病机主要为外感火热毒邪，热入血分，血热互结壅于颈前，病久致瘀，呈现一派热毒壅盛、血热夹瘀之象。火热毒邪上炎，出现发热、咽痛；血热壅于颈前，致颈前区肿大、疼痛；热毒灼阴，阴虚风动，表现为双手震颤、心悸、烦躁、失眠；阴损及阳，阳气不足，可见畏寒、乏力、浮肿等。本病不同时期病理变化不同，故而临床症状各异，治疗过程中应谨守病机、明确本质、辨证施治。SAT整个病程中，出现的症状较多，给疾病的诊断带来一定的难度。李红教授认为首先明确疾病的诊断最为重要，患者的症状及体征、实验室检查、甲状腺B超、甲状腺穿刺均有助于诊断本病。SAT的治疗方面，部分医家建议激素联合中药治疗，然李红教授不推荐糖皮质激素治疗，因部分患者在减量过程中数次复发，增加了患者身心及经济负担。李红教授认为SAT患者可以考虑单纯中药治疗，急性期以清热解表凉血为主，疾病迁延期以清热凉血解毒为主，恢复期以益气养阴为主，佐以凉血防复。李红教授重视凉血法治疗SAT［10-11］，且将凉血药运用于本病始末，常选用牡丹皮、赤芍、玄参［12-14］。SAT患者应忌碘，故李红教授在选择中药治疗时，亦避免使用含碘中药。李红教授以此为指导组方，开辟了中医学诊治SAT的一种新思路。

2 SAT的分期辨证论治

李红教授根据患者病情演变、临床证候及实验室结果，将SAT分为热毒外感期、瘀热互结期、恢复期。李红教授认为应根据疾病的不同阶段，证型亦不同，当分期辨证论治。

2.1 热毒外感期 SAT起病急，患者可出现颈前疼痛、压痛、肿大，吞咽时加重，恶寒发热、咽痛，伴有心烦、纳少、寐差，二便可，舌边红苔薄黄，脉浮数。实验室检查提示甲状腺功能正常，血沉快，C反应蛋白（CRP）升高，血象正常或稍高。部分不典型案例，患者初期仅有颈部不适、乏力，伴或不伴发热咽痛，容易漏诊误诊。此期起病急、变化快，需与急性咽炎、急性支气管炎等相鉴别，准确辨证及治疗，可减轻变证，缩短病程。李红教授认为此阶段的病因病机为风热邪毒犯表，由表入里，热入血分，血热互结，上壅颈前，治疗宜疏风祛邪、清热凉血，喜用银翘散加减，常用药物：金银花、连翘、黄芩、荆芥、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、桃仁、牡丹皮、土茯苓、知母、柴胡等。金银花、连翘、黄芩清热解毒疏风，荆芥疏风祛邪，白花蛇舌草清热解毒，蒲公英、紫花地丁活血化瘀消肿，桃仁活血祛瘀，柴胡疏肝解郁清热。颈前疼痛者，加元胡、川芎；颈部肿大者，加石见穿、猫人参、猫爪草；情绪不舒者，加淮小麦、百合、合欢花；胃纳不香者，加炒麦芽、炒谷芽、焦山楂；咽喉不适者，加射干、牛蒡子、挂金灯。

2.2 瘀热互结期患者可出现类似甲状腺功能亢进的症状，表现为颈前触痛，肿痛明显，伴高热、情绪亢奋、心烦易怒、胸闷心悸、体质量减轻等，胃脘嘈杂，寐欠安，大便次数多，舌干红苔薄黄，脉数。实验室检查示血沉明显升高，FT3、FT4升高，TSH降低，TRAB正常，虽有甲亢征象，但不是真正的甲亢，亦无须使用抗甲状腺素药物，临床应注意鉴别，避免误诊误治。此期热毒壅盛，热灼津液，血热夹瘀，瘀热互结，上犯甲状腺，治疗以清热解毒、凉血活血为主，方药以亚甲方加减：白花蛇舌草、金银花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄参、桃仁、炙鳖甲、青蒿。方中白花蛇舌草、金银花为君药，有疏风泄热、清散邪毒之效，蒲公英、紫花地丁清热消肿散结，共为臣药，赤芍清热凉血、化瘀止痛，玄参清热凉血、祛火解毒，桃仁活血祛瘀通络，诸药并用，加强凉血活血之功，炙鳖甲软坚散结消肿，使散结消肿之效倍增，青蒿清解虚热、凉血除蒸，可加强退热之力。双手震颤者，加珍珠母、钩藤、石决明；心情烦躁者，加生栀子、淡竹叶、郁金；心慌胸闷者，加薤白、瓜蒌皮、茶树根；夜寐不安者，加茯神、酸枣仁、合欢米；大便稀溏者，加莲子、芡实、山药。

2.3 恢复期此期患者主要表现为乏力，体倦不耐劳，甲状腺触痛明显减轻，仍有甲状腺轻度肿大，颈部不适感，舌淡红，苔薄白，脉细。实验室检查示甲状腺机能减退或甲状腺功能基本正常，血沉（ESR）、CRP、血象均正常。部分患者因甲状腺细胞严重破坏，出现永久甲状腺机能减退，需口服优甲乐补充甲状腺素。此期甲状腺炎症已基本得到控制，但热病伤阴，正气亏虚，气阴两虚，故而出现一派虚象。正虚邪恋，致此病容易反复，治疗上应重视扶正。治则以益气养阴为主，常用方药：黄芪、党参、茯苓、蒲公英、赤芍、桃仁、半夏、穿山龙、柴胡、黄芩、甘草。黄芪、党参益气升阳，茯苓益气健脾，蒲公英活血化瘀消肿，赤芍清热凉血、化瘀止痛，桃仁活血祛瘀通络，柴胡疏肝解郁、和解少阳，黄芩疏散余热，甘草调和诸药。此期当攻补兼施，积极预防病情复发。乏力显著者，加仙鹤草、太子参、功劳叶；口干明显者，加生地黄、石斛、乌梅；畏寒明显者，加淫羊藿、肉桂、熟附子。

3 病案举隅

患某，女性，37岁，2018年5月12日初诊。主诉：颈前疼痛伴发热半月。患者2018年4月底感冒后出现颈前疼痛、触痛，吞咽时加重，颈部肿大，伴发热，体温最高37.8℃，外院查血常规示白细胞计数（WBC）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）均升高，ESR升高，甲状腺功能正常，甲状腺B超：双侧甲状腺稍大，双侧甲状腺片状低回声，亚急性甲状腺炎可能。外院予泼尼松片（患者拒绝）、散利痛治疗。刻下症见颈部肿胀伴疼痛，乏力，胃纳尚可，小便调，大便干，夜寐欠安。查体体温37.4℃，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，触痛（+），舌黯红，苔薄黄，脉涩。实验室血常规WBC 6.21×109/L，N 85.3%，CRP 45.1 mg/L，ESR 98 mm/h。甲状腺功能：正常。甲状腺B超示双侧甲状腺增大，回声不均匀，内见星点状彩条样血流信号，考虑亚甲炎。西医诊断为SAT；中医诊断瘿病，痛瘿，外感热毒夹瘀证。治法宜疏风清热、凉血活血。处方：金银花12 g，连翘12 g，板蓝根30 g，黄芩9 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁9 g，柴胡18 g，合欢皮15 g，白芍15 g，甘草9 g。共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后服用，忌碘饮食。二诊（2018年5月26日），双侧颈部疼痛较前减轻，无明显肿胀感，小便调，大便稍干，胃纳可，夜寐尚安。舌黯红，苔薄白，脉细涩。上方减金银花、连翘、板蓝根，14剂，煎服方法及注意事项同前。三诊（2018年6月9日），颈部无疼痛，乏力，体倦不耐劳，胃纳可，夜寐安，二便调。舌淡红，苔薄，脉细。实验室结果血常规WBC 3.72×109/L，N 63.5%，CRP 4.72 mg/L，ESR 32 mm/h。上方去白花蛇舌草、紫花地丁，加黄芪15 g，党参9 g。14剂，煎服方法及注意事项同前。

按：患者感冒后出现颈前肿痛，伴发热，结合起病原因及临床证候、实验室检查，诊断为SAT。患者外感风热，外邪由表及里，热入血分，血热壅盛，气血凝滞，不通则痛，故见颈前疼痛肿大，触痛明显，舌脉均为佐证。处方中金银花、连翘疏风解表、清热透邪，又可辟秽消痈，板蓝根清热凉血解毒，白花蛇舌草清热解毒，蒲公英、紫花地丁清热解毒、活血消肿，赤芍、牡丹皮清热凉血、化瘀止痛，桃仁活血祛瘀，共奏清热凉血、活血祛瘀之效。柴胡、黄芩清肝泄热、和解少阳，白芍、甘草缓急止痛，甘草调和诸药。血分炽热，热扰心神，致夜寐欠安，予合欢皮助眠；耗伤阴血津液，津亏肠燥，致大便干结困难，方中桃仁可助润肠通便。全方共奏清热达邪、解毒消肿、凉血活血之功。二诊患者热退，颈前疼痛及触痛减轻，仍有肿大，夜寐较前好转，减金银花、连翘、板蓝根。三诊，患者颈前疼痛、肿大明显改善，其余症状亦明显减轻，颈前触诊质地变软，故减白花蛇舌草、紫花地丁；患者乏力体倦，邪去正虚，加黄芪、党参扶正固本。