痛风

贾雪

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病，分为原发性、继发性和特发性。不同国家的痛风患病率不同，总体患病率1%～15%，有增长趋势，随年龄及血清尿酸盐浓度升高而增加。若血清尿素盐浓度＞9 mg/dL，5年内累积发病率达22%，男性多于女性，绝经前女性痛风罕见。

1 病因和发病机制

1.1 环境因素 人们已经认识到酒精摄入与痛风的相关性，啤酒风险最高，含有大量的嘌呤，适量葡萄酒不会增加痛风风险，大量饮酒增加肝脏ATP分解，酒精摄入既可增加尿酸的产生，又降低尿酸从肾小管排泄，导致血清尿酸升高。饮食因素影响痛风的发病，发病风险随肉类及海鲜的摄入增多而增高，随奶制品摄入增加而降低。肾小管细胞葡萄糖转运体-9介导葡萄糖/果糖与尿酸的共转运，摄入大量果糖和葡萄糖增加血尿酸水平，痛风发病风险增高。饮食过饱、外伤、手术、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素突然撤退，都可能诱发急性痛风性关节炎。

1.2 遗传因素 在美国和英国约40%的痛风患者有家族史，根据既往获取的数据，有人提出血尿酸盐浓度可能与基因调控有关。

2 病理

急性痛风发作期，多核白细胞进入滑液，继而滑膜衬里层增生并出现中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润。肥大细胞可能在早期发挥关键作用，从头合成或预先沉积在关节内或关节周围的单钠尿酸盐结晶触发炎症反应。痛风石的病理示肉芽肿性改变，其核心为含有碎屑和单钠尿酸盐晶体，被单核和多核巨噬细胞的中层包围，外层由致密结缔组织构成。

3 临床表现

3.1 关节表现 高尿酸血症患者部分仅有尿酸波动，从尿酸升高到出现关节症状可达数年，有些终身不发病。急性关节炎是痛风最常见的临床表现，起病时常为单关节受累，多于夜间发作，疼痛剧烈，关节局部迅速出现红、肿、热、痛，患者因为畏惧疼痛而局部制动。通常3～10 d内可自行缓解，大多数不遗留后遗症。第一跖趾关节最常受累，主要累及下肢，其余常见部位为足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指关节、肘关节等处。首次发作累及多个关节的仅占4%～15%，或者见于男性高血压患者并有酗酒史及绝经后妇女。抽取肿胀关节的关节液，显微镜下可见大量细胞内强双折光负性延长针状的单钠尿酸盐结晶，关节液细胞计数升高，外观混浊。也可出现急性滑囊炎、腱鞘炎，老年女性可出现Heberden结节。部分患者可伴有低热。秋水仙碱可缓解症状。

3.2 慢性关节炎期及痛风石 多次反复单关节炎发作后，多数患者最终进展至没有无痛发作间期的慢性关节炎，为慢性非对称性滑膜炎，表现为关节反复肿胀、疼痛，症状不易消退。患者从第1次痛风发作到出现慢性关节症状的时间差异很大，有报道大约为3～42年，平均11.6年。痛风的一种特征性损害就是痛风石。首次发作的10年内，半数患者没有明显痛风石，另半数仅有微小沉积。最容易观察到痛风石的部位是耳廓，其次是第一跖趾关节、足背和远端指间关节等处。容易受到摩擦的部位也是痛风石的好发部位。初期形成的痛风石质地比较柔软，此后逐渐增大，由于纤维化和钙化而逐渐变硬。痛风石破溃后，流出粉末状的尿酸盐结晶。纯尿酸结石X线下不显影，B超和MRI是重要的检查手段，但超声对泥沙样结石不易检出。痛风石的形成取决于高尿酸血症的程度和持续时间，当尿酸清除速度慢于生成的速度就会形成痛风石，尿酸盐结晶可以沉积在软骨、滑膜、肌腱、软组织及其他任何地方。痛风石如直接累及关节结构或周围的肌腱可影响关节运动功能。痛风发病年龄越小，病程越长，血尿酸水平越高，关节炎发作越频繁，就越容易形成痛风石。

3.3 肾脏病变

3.3.1 尿路结石 10%～25%的原发性痛风患者有肾结石，高于正常人群。尿酸结石也可见于无痛风性关节炎的患者，其中仅20%的患者有高尿酸血症。泥沙样结石常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。结石反复梗阻易合并感染，感染加重结石的增长及肾脏损害。

3.3.2 痛风肾病 痛风肾病是痛风的最重要的合并症之一，病程＞10年的持续高尿酸血症的痛风患者，＞30%的患者发生痛风肾病。其组织学特点为肾髓质和椎体内有小的白色针状物沉积，构成放射状白线，提示尿酸盐沉积在髓部和椎体部的间质，周围有白细胞及巨噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症改变。痛风肾病一般进展缓慢，早期为轻微且间断的蛋白尿，此后持续出现蛋白尿，肾间质受累造成尿液浓缩功能障碍，夜尿增多，呈等渗尿或低渗尿，进展至晚期出现肾功能不全，血尿素氮和肌酐升高。

4 实验室检查

多数患者血尿酸升高，男性＞420 μmol/L、女性＞350 μmol/L为高尿酸血症。部分急性期患者血尿酸可能正常甚至偏低，可能与降尿酸治疗或其他药物降低了尿酸水平有关，痛风患者在发病过程中几乎都存在某一时段尿酸升高。24 h尿酸检测对评估结石风险、了解尿酸产生过多或排泄减低以及选择降尿酸治疗方案均有帮助，限制嘌呤饮食5天后，如每日排出量＞800 μmol/L，考虑尿酸产生过多。急性期关节液在显微镜下可见白细胞内双折光现象的针形尿酸盐结晶，关节液细胞数可升至2 000～60 000/μL，有大量晶体时会形成黏稠的浑浊液。

5 影像学检查

慢性痛风性关节炎典型X线表现为囊性变及边界清楚的穿凿样破坏，关节面两侧不同程度的骨侵蚀。超声提示低回声滑膜及尿酸盐晶体沉积形成的斑块状强回声，最为典型超声改变为尿酸盐结晶沉积于软骨表面形成的“双轨征”。双能CT对痛风石较为敏感，绿色提示尿酸盐结晶沉积。MRI可显示软组织如滑膜炎症及骨侵蚀，中等密度的块状阴影长提示痛风石形成。

6 诊断

目前，采用2015年ACR/EULAR2015共同制定的痛风分类标准。

累及踝关节或足中段(1分)；累及第一跖趾关节(2分)；受累关节皮肤发红(1分)；受累关节触痛明显(1分)；受累关节活动障碍(1分)；一次典型发作史(反复关节痛≥2次，抗感染治疗无效，疼痛24 h内达峰，14 d内症状缓解，疼痛间歇期疼痛完缓解(1分)；多次典型发作史(2分)；痛风石(4分)；血尿酸＜0.24 mmol/L(-4分)；血尿酸0.36～0.48 mmol/L(2分)；血尿酸0.48～0.6 mmol/L(3分)；血尿酸≥0.6 mmol/L(4分)；关节液尿酸盐结晶阴性(-2分)；影像学检查关节B超见双轨征(4分)；双能量CT检测到尿酸盐结晶(4分)；影像学检查提示痛风相关关节损伤(4分)。累积≥8分则诊断痛风。

7 治疗

原发性痛风无法根治，治疗目的为尽快终止急性发作，防止急性痛风性关节炎复发，防止尿酸结石形成和肾功能损害。

7.1 一般治疗 调整饮食结构，低嘌呤饮食，限制热量摄入，戒酒，避免动物内脏、肉类、海蟹等高嘌呤食物，减轻体重，避免应用抑制尿酸排泄的药物。

7.2 急性痛风关节炎的治疗 最主要的治疗是

抗炎药物，包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱、糖皮质激素。秋水仙碱应用在发作早期，85%可有效缓解症状，口服0.6 mg/h，直至症状缓解或出现腹泻。如用药10次仍无缓解，需考虑诊断是否正确。静脉应用秋水仙碱能够减少胃肠道副作用。不良反应为恶心、呕吐、腹泻等，肝肾功能异常者慎用。每天服用小剂量秋水仙碱能预防急性发作，但不能改变晶体在组织中的沉积，预防性秋水仙碱的剂量是0.6 mg，1～2次/d，与降尿酸药物联用直至患者血尿酸达标并持续3个月不发作。对于诊断明确，无并发症的患者首选NSAIDs，包括吲哚美辛、布洛芬及双氯芬酸钠等，也可以选择环氧化酶-2高选择性抑制剂，如依托考昔，对约90%的患者有效，症状缓解后逐渐减量，5～7 d后停用。用药前需考虑到此类药物的心血管风险。糖皮质激素用于上述治疗药物无效或有上述用药禁忌症的患者。醋酸泼尼松初始计量30 mg/d，5～7 d后减量，起效快，缓解率高，但停药后易出现症状“反跳”。

7.3 降尿酸治疗 使用降尿酸药物控制血尿酸水平能防止和逆转尿酸盐沉积，长期控制血尿酸能够控制痛风的临床表现，当血清尿酸盐降至低于细胞外液单钠尿酸盐饱和浓度以下时，尿酸盐沉淀开始溶解。通常将血尿酸控制于＜300 μmol/L。如通过控制体重、停用利尿剂、戒酒、增加液体摄入、低嘌呤饮食等仍不能使血清尿酸值达标，则应开始降尿酸治疗。

7.3.1 排尿酸药 此类药物增加肾脏尿酸排泄。尿酸盐通过肾小管刷状缘阴离子转运载体重吸收，排尿酸药物与尿酸盐竞争载体，抑制尿酸盐重吸收。用药期间建议多饮水，因增加肾结石风险，不建议有肾结石的患者应用。包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮。苯溴马隆不良反应轻，是一种较强的促尿酸排泄药，对肾功能不全和接受利尿剂的患者均有效。丙磺舒适用于伴有高血压病同时需要应用噻嗪类利尿剂的老年患者，通过胃肠道稳定吸收，半衰期呈剂量依赖性，联用别嘌醇后半衰期延长，并可改变其他药物代谢率，对肌酐清除率＜1 mL/s的患者无效。磺吡酮完全从肠道吸收，排尿酸作用强于丙磺舒，对胃黏膜有刺激作用，溃疡患者慎用。

7.3.2 抑制尿酸生成药物 主要通过抑制黄嘌呤氧化酶抑制尿酸生成，主要包括别嘌醇和非布索坦，适用于尿酸生成过多、尿酸结石形成和肾功能不全的患者。频繁急性发作的患者初始剂量宜小，以避免病情加重。应用别嘌醇最严重的副作用为皮疹以及扩展为毒性表皮坏死溶解、系统性血管炎、骨髓抑制等。非布司他毒性较，可用于重度肾功能不全患者。

7.3.3 其他 关节功能障碍患者可行理疗，痛风石较大患者可考虑手术治疗。

8 预后

痛风为终身性疾患，经有效控制患者可维持正常的生活，如有关节侵蚀及痛风石患者，生活质量受到一定影响，肾脏受累出现肾功能障碍患者预后较差。