非感染电极导线拔除的临床进展

董潇男综述，唐闽、张澍审校

据统计，在导线植入8～10年后，约28%的起搏器导线和40%的埋藏式心脏复律除颤器（ICD）导线出现功能异常[1]。除了起搏系统感染，临床上常见的非感染因素导致电极导线拔除的原因主要包括：慢性疼痛、血管狭窄/栓塞、导线引起的致死性心律失常、废弃导线、患者行核磁共振（MRI）检查、三尖瓣狭窄或关闭不全和放疗等。2017年美国心律学会（HRS）发布了最新的《心脏植入型电子装置（CIED）导线管理专家共识》，为临床电极导线的管理提供了新的依据[2]。本综述旨在总结归纳非感染因素所致导线拔除的原因及相应处理策略，为临床实践提供依据。

1 慢性疼痛

临床上，少数患者因起搏器植入术后慢性疼痛而进行导线拔除，这部分患者大约占所有导线拔除患者的1%～3%[3-4]。2017年HRS专家共识将其列为Ⅱa类适应证，指出导线或脉冲发生器植入所产生的严重疼痛，如引起患者强烈不适，经内外科治疗均不能改善的，可进行导线拔除[2]。造成慢性疼痛的可能原因有起搏器潜在感染、起搏器/导线过敏或神经肌肉功能紊乱。慢性疼痛本质上有可能是微生物缓慢增殖引起的慢性感染，但这种亚临床感染和慢性疼痛的直接关系仍需进一步研究证实。CIED接触性皮炎在临床上也较多见，患者临床表现不一，可为局部皮肤痛和压痛以及特征性皮损等[5-6]。CIED接触性皮炎可通过皮肤过敏试验确诊，同时也要非感染证据支持。ICD植入术后患者最常出现肩部疼痛不适[7]。有研究报道，ICD植入3年后54%的患者出现慢性肩部疼痛和活动受限，且导线数量和疼痛程度密切相关[8]。肩部疼痛另一原因是胸廓出口综合征，由于导线压迫臂丛神经和锁骨下动静脉，引起患者疼痛、麻木，限制肩部和手臂活动。

2 静脉狭窄/闭塞

如患者出现不同情况的静脉栓塞症状，可结合具体临床状况选择是否拔除导线。最新专家共识将临床上由于导线或导线结构破损引起的静脉血栓事件；上腔静脉狭窄或闭塞影响导线植入；已存在导线干扰静脉支架植入作为Ⅰ类拔除适应证，推荐导线拔除。此外，对于有上腔静脉狭窄或闭塞且症状不太严重的患者，如导线移除是患者整体治疗方案的一部分，也列为了Ⅰ类推荐，选用导线拔除[2]。如患者导丝不能通过静脉到达心腔，术中静脉造影或血管内超声显示静脉严重狭窄或闭塞，应及时选择导线拔除[9-10]。此时，导线拔除需考虑使用特殊工具如激光鞘或机械切割鞘，能更容易通过狭窄静脉，拔除导线[11]。导线拔除可使静脉通路重新通畅，同时保留了对侧静脉，减少总体导线数量。

3 废弃导线

废弃导线是非感染因素致导线拔除的常见原因。导线废弃的主要原因有导线功能异常、绝缘层破裂、导线召回、对侧植入起搏器、起搏器升级或更换等。电极导线废弃后，会对心脏和血管产生机械刺激引起致死性心律失常，可使静脉狭窄或闭塞，三尖瓣狭窄或关闭不全，危及生命。

然而，临床上因废弃电极导线引起患者不适或死亡的病例较少见到。但据统计，拔除导线中的近38%为废弃电极导线，在儿童和青年患者中尤为多见[11-12]。有证据显示，拔除废弃导线可使患者死亡风险降低，但同时也存在较高的手术风险[1,13]。因此，目前很难界定何时拔除废弃导线患者获益更大。但可以肯定的是，如果患者体内保留多根电极导线，不管是废弃的还是正在使用的，均是造成感染的潜在危险因素；同时由于多根电极导线的存在，也会影响新电极导线的植入。专家共识指出，患者在上腔静脉同侧植入＞4根导线，或上腔静脉已存在＞5根导线时，也应及时拔除不必要的导线[10,14-15]。而对于设计缺陷或功能丧失的导线，如存留患者体内有潜在风险，应给予拔除[16-17]。在某些特定的情况下（尤其是年轻患者），考虑到导线的预估寿命，也需拔除功能正常、非召回的起搏器或除颤器的导线，但这种情况比较少见[1]。因此在临床上，如拔除废弃电极导线，需全面衡量手术风险（包括术者手术经验）和患者病情，力争在发生严重并发症前，尽早拔除废弃电极导线。

4 拟行磁共振检查

证据表明，大多数非MRI兼容的起搏器患者亦可安全行MRI检查，但要注意的是，在MRI检查前需充分评估风险和获益，尤其是起搏器依赖或者电池电量不足的患者[13]。目前，有多种抗核磁起搏系统通过美国食品药品监督管理局认证，可在MRI环境下重新编程并安全运行[18]。然而，由于抗核磁技术较新，相当一部分非MRI兼容的起搏系统仍广泛使用。最新HRS专家共识将CIED患者行MRI检查列为拔除导线的适应证，但推荐程度较弱，为Ⅱb类推荐[2]。主要原因是由于植入非抗核磁起搏器的患者，在体内无废弃导线的情况下，也可安全进行MRI检查；同时对于CIED患者体内存留废弃导线、心外膜导线、结构破损的导线或磁场＞1.5 t等情况下能否安全进行MRI检查的现有临床证据强度不高[19]。因此，拟行MRI检查起搏器植入后的患者，需充分考量MRI检查的获益与导线拔除的风险。

5 导线穿孔

导线穿孔是导线植入后的急性期并发症。但随着导线植入时间延长，延迟电极穿孔发生的几率大大增加[20]。由于大多数延迟穿孔为微穿孔，需结合影像进行判断，通常不引起明显的临床症状，无需特殊处理。但如电极穿孔引起剧烈疼痛、心包填塞或其他并发症，则需立即进行导线拔除[2]。

6 导线致严重三尖瓣反流

起搏系统尤其是ICD右心室导线会在一定程度上引起三尖瓣反流，但大多患者没有临床症状。由于导线跨过三尖瓣，影响瓣膜正常结构，造成瓣叶无法闭合，导致三尖瓣功能不全。但有关导线植入和三尖瓣反流严重程度的研究结果不一，有报道发现，24.2%导线植入患者中出现三尖瓣1度以上关闭不全。研究报道，18.3%患者出现三尖瓣2度以上关闭不全[21]。目前，已知三尖瓣反流相关危险因素有高龄、ICD导线、导线位置（后瓣或隔瓣）、导线跨过腱索。

Polewczyk等[22]报道，对于症状明显的三尖瓣反流患者，导线拔除可使63%的患者降低三尖瓣反流程度，75%的患者临床状况得到改善。相反，Nazmul等[23]报道，右心室导线拔除后，三尖瓣反流程度没有获得改善。 因此，可考虑静脉和（或）开胸导线拔除，同时行三尖瓣成形术，这样使患者获益更大[2]。

7 导线致心律失常

有报道发现，ICD术后患者因电极导线刺激反复发生难治性室性心律失常，且在导线拔除后症状消失[24]。专家共识也将导线引起的致死性心律失常作为导线拔除的Ⅰ类适应证。需重点强调的是，临床上需首先判断频发室性早搏/室性心动过速是否来源于右心室电极导线的刺激，如为电极导线刺激引起，应立即拔除。

8 拟行肿瘤放疗

根据最新HRS专家共识，对于拟行放疗的起搏器植入患者，应首先判断CIED装置是否位于放疗靶区，且在必要时进行位置调整[25]，包括将脉冲发生器移至对侧、导线做经胸壁隧道接入、对侧新植入起搏系统、废弃现有导线或拔除现有导线。但目前尚无证据表明CIED位置调整和导线拔除会减少起搏器系统所接受的放疗射线剂量[25]，因此推荐等级较弱。此外，许多研究表明，CIED最大可耐受2 Gy射线剂量，且CIED失效的最强预测因子是暴露在＞10 mV射线环境中，而非累计射线剂量[25]。

9 总结与展望

综上所述，对感染因素以外的电极导线进行拔除时需采取个体化治疗策略，全面考量心脏外科、电生理专家和导线拔除者以及患者家属的意见。积极评估患者状况，充分权衡患者手术风险和临床获益。满足导线拔除Ⅰ类适应证时，应积极果断拔除；达到Ⅱ类适应证的患者，包括无功能导线、召回的导线或者可能产生并发症的导线以及多根电极导线等，在拔除时需要更加谨慎。在今后的临床工作中，我们需更加深入了解起搏器术后的非感染并发症，掌握导线拔除的指证，使患者获益。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突