甲泼尼龙琥珀酸钠致连续喷射性呕吐1例

辛秀琴，王冬雪，李 立，侯继秋，张 秀（.吉林大学第二医院呼吸科，吉林 长春 004；.吉林大学第二医院药学部，吉林 长春 004；.吉林油田总医院，吉林 松原 0000）

1 临床资料

患者，女性，66 岁，无明显诱因活动性呼吸困难1个月余，于2018年6月20日入院。查体：T 36.4 ℃，P 75 次·min-1，R 14 次·min-1，BP 122/88 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在爆裂音，未闻及胸膜摩擦音。腹软，未见胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音3 ～ 5次·min-1。血生化：丙氨酸氨基转移酶12 U·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶20 U·L-1；血常规：中性粒细胞计数3.9×109·L-1，白细胞总数8.3×109·L-1，淋巴细胞计数3.8×109·L-1；胸部CT：两肺间质性炎症。支气管镜内镜所见：气管隆凸锐利，气管和左、右主支气管通畅。余肺各叶、段、亚段未见明显异常。支气管镜病理诊断：（灌洗液）送检标本内见有较多炎性细胞，少量上皮细胞，未见到恶性细胞。弥散残气报告：1）肺弥散功能符合中度障碍；DLCO% = 40.1＜ 80；2）残气/肺总量百分比增高。支气管舒张检测报告：肺功能提示：1）肺通气功能基本正常；2）小气道功能轻度受损；3）支气管舒张试验阴性。临床诊断：特发性间质性肺炎。

患者诊断为特发性间质性肺炎，糖皮质激素是治疗特发性间质性肺炎的主要用药[1]，入院第6 天给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松，规格：40 mg，批号：18030206，国药集团容生制药有限公司）40 mg + 20 mL 0.9%氯化钠注射液，每日2次缓慢静脉推注（80 mL·h-1），为防止激素对胃黏膜的损害给予兰索拉唑注射剂（30 mg，bid，iv），L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒（1袋，tid）。在缓慢静推甲泼尼龙琥珀酸钠过程中，患者出现剧烈呕吐症状，呈喷射状，先后呕吐5次，呕吐物为胃内容物及消化液，黄白色，共约200 mL，呈酸味，不伴发热寒战。考虑为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠致喷射性呕吐的可能性大，停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，呕吐缓解，次日将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量至20 mg静推，患者再次出现呕吐，症状如前，停用该药，将药物替换为泼尼松片（20 mg，qd），鉴于特发性间质性肺炎肺损伤的持续存在可能由氧化剂-抗氧剂失衡导致[2]，给予患者联合N-乙酰半胱氨酸泡腾片[3]（600 mg，qd），其他治疗维持不变，患者未再出现呕吐症状。

2 讨论

本例患者使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠后出现喷射状呕吐，结合药品不良反应关联性评价标准对其进行关联性评价：1）该药与患者出现喷射性呕吐具有时间合理性；2）停药或减量后患者不良反应消失或减轻；3）再次使用时症状再次出现；4）并用药物L-谷氨酰胺呱仑酸钠、头孢唑肟注射液、兰索拉唑注射液的不良反应中少有恶心、呕吐症状，且不具有时间合理性。所以判断甲泼尼龙琥珀酸钠引起喷射性呕吐的关联性评价为很可能。

甲泼尼龙是一种中效的糖皮质激素，该药不良反应常累及肌肉骨骼系统、皮肤系统、内分泌免疫系统等方面，其精神系统[4]、肝损伤[5]、多尿[6]也有报道。此次患者出现了连续喷射性呕吐，查阅文献未见相关报道，属于甲泼尼龙新的不良反应。甲泼尼龙可通过抑制中枢和外周神经系统5-HT3的产生与释放，降低其血脑屏障通透性，从而降低其所作用于血液和肠道化学感受器的浓度，起到抑制呕吐的作用。该例患者使用该药引起了喷射性呕吐，考虑可能与其辅料相关，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的辅料为：碳酸氢钠、磷酸二氢钠、磷酸氢二钠、乳糖。其中碳酸氢钠长期应用时可引起食欲减退、恶心呕吐，其明确的作用机理还需临床病例的积累和进一步的药理研究。

综上，该病例提醒临床：1）该类患者支气管镜灌洗液见较多炎性细胞，遂给予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎治疗，有报道极少特发性间质性肺炎患者对抗炎治疗有反应，即使经过抗炎治疗，患者预后仍差[7-8]，所以当特发性间质性肺炎患者对糖皮质激素不耐受或者风险大于获益时可以考虑停用。2）在应用甲泼尼龙注射剂时要注意其存在的呕吐的不良反应，尤其用于合并消化道疾病患者时要注意鉴别。3）在静推时要注意速度（小于250 mg，至少5 min；大于250 mg，至少30 min），该例病例静推速度为80 mL·h-1，出现呕吐和推注速度可能性不大，但在应用时也要警惕静推速度过快而引发的不良反应。