伐昔洛韦片致血液透析患者脑病1例

王冬雪，徐 锋，侯继秋（.吉林大学第二医院药学部，吉林 长春 3004；.吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 3004）

1 临床资料

患者，女性，83岁，因“规律血液透析9年半，咳嗽、咳痰3 d”于2018年4月12日入院。入院诊断“慢性间质性肾炎，慢性肾脏病5 期，肺部感染”。患者既往无药物、食物等过敏史，无癫痫等精神系统及神经系统病史，平时规律血透，1 周3 次。入院后检查：T 36.5 ℃；血常规：WBC 2.9×109·L-1，N% 90%，Hb 93 g·L-1；血生化：Scr 676 μmol·L-1。胸片示：双肺炎症。入院后予哌拉西林他唑巴坦（华北制药股份有限公司）2.5 g，q 12 h，ivgtt，抗感染治疗，4 月18日患者肺部感染好转停药。同时，患者右侧下肢可见簇集水疱，疼痛，临床诊断为带状疱疹，医师考虑患者带状疱疹较重，且患者水肿，给予喷昔洛韦注射液（恒奥朴康，规格：0.25 g，浙江尖峰药业有限公司，批号：49181001）250 mg，qd，ivgtt；联合伐昔洛韦片（法乐美，规格：300 mg，上海信宜药厂有限公司，批号：180902）300 mg，bid。4 月21 日患者突发意识不清，胡言乱语，肢体震颤，BP 96/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），急查血常规：WBC 5×109·L-1，N% 70%，Hb 93 g·L-1。血生化：K+3.8 mmol·L-1、Na+137.3 mmol·L-1、Glu 5.28 mmol·L-1、Scr 531 μmol·L-1、Alb 30 g·L-1。头颅CT：老年性脑改变。指标与前无特殊改变。药师对不良反应进行分析，考虑为伐昔洛韦片导致的脑病症状，建议停用伐昔洛韦片。伐昔洛韦血浆蛋白结合率低，且脑组织浓度低，血液透析1 次可清除60%，故药师建议加强血透透析，不必停用喷昔洛韦等其他药物。医师采纳药师建议，治疗上连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）1次后，改为普通血透每天1次，4 d后患者神志转清，肢体震颤消失，未再出现上述症状，病情好转出院。

2 讨论

2.1 不良反应关联性评价

根据国家ADR 监测中心制定的关联性评价标准，患者突发意识不清，胡言乱语，肢体震颤的脑病症状可能为伐昔洛韦所致，原因如下：①患者既往无精神系统及神经系统病史，发生脑病症状后，急查血常规、生化、血糖等指标，与前无特殊改变，可排除尿毒症脑病、低钠血症及血糖异常所致精神症状；发生不良反应时血常规WBC 指标正常，可排除感染导致的意识障碍；患者肝功能正常，排除肝性脑病；头部CT 未见异常，可排除器质性脑病。因此患者的脑病症状不能用原发病或其他可能疾病来解释。②发生脑病时，伐昔洛韦片应用3 d，用药与不良反应发生有合理的时间关系。③根据伐昔洛韦片说明书，该药过量可导致神经系统反应，如头痛、意识模糊、幻觉、兴奋、抽搐和昏迷；文献[1-6]亦报道伐昔洛韦片可诱发脑病，反应符合该药已知的不良反应类型。④患者停用伐昔洛韦片，未停用喷昔洛韦等其他药物，4 d后症状好转。⑤患者应用的所有药物中，文献报道哌拉西林他唑巴坦[7-8]、伐昔洛韦片[1-6]可诱发脑病，但该例患者脑病症状发生时哌拉西林他唑巴坦已停药3 d，且用药剂量为血透患者常规剂量，药物蓄积的可能性较小；伐昔洛韦片给药剂量偏大，药物易蓄积，故伐昔洛韦片导致脑病的可能性大。

2.2 不良反应发生的机制

该患者发生脑病的机制可能有以下3点：①给药剂量偏大，导致药物蓄积。伐昔洛韦在体内迅速转化为阿昔洛韦，主要经肾清除[9]。根据《热病》[10]，血透患者应减量，为正常量的1/6，即50 mg，bid透析后给药。该患者予300 mg，bid，剂量偏大。②患者使用伐昔洛韦片前Alb 30 g·L-1偏低，在一定程度上可能导致体内游离的阿昔洛韦增多，更容易在中枢神经系统蓄积。③肾衰竭患者血脑屏障和细胞膜的通透性改变，游离药物易在神经系统蓄积。

2.3 不良反应的处理

患者脑病不良反应主要为伐昔洛韦剂量过大所致，故停用伐昔洛韦片，为治疗带状疱疹，继续应用喷昔洛韦注射剂。伐昔洛韦血浆蛋白结合率低，且脑组织浓度低，血液透析1 次可降低60%，因此加强血透透析可清除[9]。治疗上停用伐昔洛韦，加强血液透析一天一次，必要时应用CRRT治疗。治疗4 d后，患者神志转清，肢体震颤消失。

综上，血液透析患者在使用伐昔洛韦片等抗病毒药物时要时刻注意其诱发脑病的风险，严格控制给药剂量和给药间隔时间，而早期诊断、及时停药、加强血液透析是治疗伐昔洛韦致血透患者脑病不良反应的关键措施。