泻热通腑法治疗脑出血术后发热的经验探析

陈巧玲 黄海燕

（广州中医药大学附属东莞中医院，广东 东莞 523000）

脑出血是指原发性非损伤性脑实质内出血，是脑血管疾病中死亡率最高的一种出血性疾病，约占全部脑卒中的20%～30%，其急性期病死率可以达到30%～40%［1］。脑出血后的血肿对周围组织可直接压迫，造成脑细胞水肿，颅内压升高，周围组织灌注降低，对于大量脑出血，由于颅内占位效应大多易引起脑疝，需急诊外科手术以清除血肿，减轻颅内的占位效应，防止病情的进一步恶化。发热见于各种全身性或局部性感染以及某些非感染性疾病过程中，其中脑出血术后发热为神经外科术后常见的临床症状。任灿飞等指出吸收热、脱水热、感染性发热、中枢性发热是脑出血术后发热的主要原因［2］。发热越高，中枢性发热发生的时间越早，高热持续时间越长者预后越差［3］。

目前现代医学对于脑出血术后发热的主要处理措施有针对感染性发热的抗感染治疗，其中抗生素的选择多依赖于细菌培养的药敏结果，随着抗生素的广泛使用、滥用以及超级细菌的出现，多重耐药在临床已较为多见，致使感染多重耐药菌的患者退热慢、治疗效果差，而对于不明原因的术后发热则只能以对症退热为主，这种临床治疗效果欠佳，发热多反复出现。笔者临床运用中医泻热通腑法治疗脑出血术后发热取得良好效果。现报告如下。

1 传统中医对脑出血术后发热的认识

脑出血可归属于中医学“中风”范畴，而中医对于脑出血术后发热并没有系统的论述，对脑出血术后发热中医病机的认识应当建立在中风病因病机的基础上。脑出血性中风多是在脏腑积损的基础上，因劳倦内伤或饮食不节、情志不遂、外邪侵袭等刺激，以致脏腑阴阳失调，肝阳暴亢，内风旋动，风夹痰瘀，气血逆乱，扰于脑窍，窜犯经络，引发眩晕昏仆、半身不遂诸症。《素问·至真要大论》病机十九条提到“诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风；诸痉项强，皆属于湿”，清末的王清任认为“气虚血瘀”为中风病机之根本，气虚则血瘀，瘀血阻滞，血脉不畅，不通则不荣，气血运行受阻则不能充养脑髓，神明不用则发为中风。其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱，其中肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。中医学认为发热有外感发热及内伤发热之分，外感发热多有六淫邪气的入侵，病势由表及里，而脑出血术后发热多无先兆及外感邪气，故脑出血术后发热当属内伤发热的范畴。内伤发热的病机较为复杂。邓铁涛教授认为内伤发热以脏腑辨证为总纲，以五脏学说为指导，责之内脏功能失调，气血失衡［4］。 可归纳为虚实两类：虚为气、血、阴、阳亏虚，水火不济，阳气亢盛或虚阳外浮而发热，实为气、血、痰、湿等郁结，脏腑气机失调，壅遏化热。脑出血术后气血亏虚，瘀血内阻，虚实夹杂，壅遏于内则发热。

2 现代中医对脑出血术后发热的认识

临床中可以见到脑出血术后发热多是急性起病，虚实夹杂而以标实为主，常见阳明热结肠道腑实之证。据文献报道，40%～60%的中风急性期患者可伴有 “腑气不通”的症状，尤以出血性脑卒中急性期为多见［5］。宋海宏通过临床观察发现急性脑出血90%以上的患者有热结便秘之症［6］。脑出血术后，患者气血亏虚，摄入不足，津伤化燥，糟粕难下、滞留肠道，腑实不通，则症见腹胀、发热、大便秘结。依据现代医学病理机制，脑出血后中枢神经功能受损，引起自主神经功能异常，抑制胃肠道的蠕动功能，肠黏膜分泌液随之减少，加之前期降颅压脱水剂的使用，使胃肠组织进一步缺水，肠道失去濡润则加重便秘、腹胀的发生；而肠腑浊气壅结，上扰清明，又进一步加重脑窍蒙蔽。故急则泻热通腑以治其标，通过“釜底抽薪”，腑气得通，浊气得降，病情逆转。李瑛治疗中风发热时，对于高热神昏、腹部胀满、大便秘结的患者用通腑泻热涤痰之法，釜底抽薪，引热下达，腑气通畅，高热神昏得消［7］。刘昕总结出大部分的脑出血患者都存在热结便秘，通腑泄热能促进人体新陈代谢，通过排毒降低体内的热压及颅腔内部压力值，使得气血逆乱得到改善［8］。

3 泻热通腑，釜底抽薪

《伤寒论》中有“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热讝语者，大承气汤主之”“阳明病，讝语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”“伤寒不大便六七日，头痛有热，与承气汤”，谵语、惕而不安、独语等兼证的出现，说明肠道病变可导致大脑意识状态的改变。脑为清明之腑，肠腑分清泌浊，如若大肠化物失常、糟粕不出，浊气上逆为患，扰乱清明则致脑窍损伤，影响神志。郝万山曾讲仲景运用泻热通腑法治疗肠道燥屎的同时兼治神志病变，其作用有三：一是通降阳明而直折肝阳；二是上病下取，导热下行；三是借泻下之力，推陈致新，使风火痰瘀邪有出路［9］。现代研究表明通腑泻热可以加强胃肠道蠕动功能，清除肠道里的有害物质，改善脑肠肽对胃肠道及中枢神经系统的调节功能。廖莎运用大承气汤加味治疗高血压性脑出血急性期发热效果显著，并可降低神经功能缺损评分［10］。丘文军采用大承气汤加减保留灌肠治疗中枢性高热疗效显著，可显著改善中枢性高热的临床症状［11］。李安洪运用桃核承气汤加减治疗急性脑血管病后发热，患者体温均降至正常范围且意识状态有所好转［12］。以上学者的研究表明泻热通腑方药的运用可以取得良好的退热效果，并对神经功能的恢复有一定的影响。

4 遣方用药

承气汤类方为通腑泄热代表方剂，最早记载于《伤寒论》阳明腑实证篇，主要有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。《伤寒论》阳明病篇云“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚；若能食者，但硬耳。宜大承气下之”“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”，可见阳明腑实证是由全身热毒内盛的证候和腹部的实证2组证候组成，当腑实已成，燥热内盛，易耗伤津液。阳明燥热损伤津液途径大致有三：一是阳明燥热逼迫津液外越而多汗，二是阳明燥热逼迫津液偏渗而小便数多，三是阳明燥热逼迫津液下泄而下利，此种下利，乃肠液的丢失，所引起的伤津耗液、亡阴失水最为严重。热势急，病情重，急当顾护津液。正如《温病外感篇》云“热邪不燥胃津，必耗肾液”，故保津需贯穿热病始终，但若阳明燥热不去，育阴保津如扬汤止沸而无济于事，当 “急下存阴”，通腑泄热以急下阳明燥热，釜底抽薪，邪去热退，津液自保。药理研究表明，大承气汤除具有泻下、调节胃肠激素分泌和促进胃肠运动的作用外，还具有抗炎、抗感染、抑制血清内毒素、降低炎性细胞因子和提高机体免疫力等作用，对脑、肺等重要脏器具有显著的保护作用［13］。

5 脑肠互动

泻热通腑法治疗脑出血术后发热体现中医 “上病下取”“脑病治肠”的辨证治疗思路。自从VonEul和Gaddum发现脑和肠的提取物中存在具有相同生物活性的肽类物质，基于脑肠肽物质基础的“脑肠互动”的研究深受国内外学者的关注。“脑-肠轴”为研究通腑泻热法治疗中风等脑病的作用机制奠定了重要的生理基础。中枢神经系统和胃肠道系统通过神经-内分泌网联系起来，形成脑-肠轴，机体通过脑-肠轴这一桥梁的双向通路进行脑、肠功能调节，形成脑肠互动［14］。脑肠肽是在胃肠道和神经系统中双重分布的肽类激素，目前发现至少有60种肽同时存在于大脑组织和胃肠道组织，参与神经、胃肠道系统疾病的病理过程中。如脑肠肽中胆囊收缩素（CCK）的调节作用为研究胃肠道与脑的关系提供了物质基础，CCK-8是脑组织内最丰富的脑肠肽，能拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性、拮抗谷氨酸介导的钙离子内流，减轻脑缺血、再灌注损伤，胃肠道CCK-8能促进胃肠运动［15］。李学军研究表明脑卒中急性期脑肠肽水平升高，最终导致胃排空延迟，可引起一系列胃肠道症状，因此脑卒中急性期出现的腹胀、大便干等症状可能与脑肠肽水平升高有关［16］。中风后脑肠肽水平失衡，肠道蠕动功能失调则出现腑实证。余林中通过动物实验研究发现调胃承气汤的解热作用可能与抑制内生致热原TNF产生及抑制中枢发热介质PGE2、cAMP合成释放有关［17］。秦小云运用泻热通腑法进行动物实验研究发现，经大承气汤治疗后，动物体内的发热介质促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）含量明显降低，这是泻热通腑法发挥降温作用的有效机制之一［18］。所以通腑泄热法调节脑肠肽水平的高低可能是治疗脑出血术后发热的一个重要机制。

6 典型案例

患某，男性，37岁，2018年4月6日因“晕厥、右侧肢体偏瘫2 h”入院。既往有“高血压”病史，未规律服药治疗。患者无明显诱因下突发晕厥，昏仆倒地，不能言语，呼之可睁眼，四肢乏力，伴全身冷汗出，小便失禁，由家人送至笔者所在医院急诊就诊，测BP 213/134 mmHg，急查头颅CT结果示左侧基底节外囊区脑出血、血肿形成。神经系统查体：GCS 7分，神志浅昏迷，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5 mm，双眼向左凝视，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍变浅，额纹对称，口角左侧歪斜，右侧肢体肌力1级，肌张力增高，左侧肢体肌力4级，左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（+）。诊断为：基底节出血（左侧外囊区脑出血并血肿形成），急诊送手术室行左侧基底节脑内血肿清除术、去骨瓣减压术，术中见一脑膜中动脉分支出血，予银夹止血、清除血肿、留置硬膜外引流管一条，术后送至重症监护室监护治疗。留置气管插管、右颈内深静脉、胃管、尿管，治疗上予甘露醇脱水减轻颅内压、尖吻腹蛇血凝酶预防再发脑出血、硝酸甘油控制血压、胞磷胆碱改善脑代谢、奥美拉唑预防应激性溃疡、头孢唑肟钠预防感染及维持电解质平衡、营养支持等治疗。术后第1日，患者开始出现发热，T 38℃，查血常规：WBC 19.56×109/L、CRP 21.98 mg/L，PCT 0.158 ng/mL，胸部CT未见异常，复查头颅CT提示颅内血肿较前减少，部分颅骨缺损，部分脑沟裂密度增高；患者CRP、PCT未见明显升高，考虑血肿吸收引起低热。术后第3日，患者嗜睡状，体温波动于37～37.4℃，复查头颅CT提示左侧脑水肿较4月7日稍加重，改甘露醇联合呋塞米加强脱水降颅压，硬膜外引流管无明显分泌物引出，予拔除以减少颅脑感染风险；术后第5日，患者嗜睡，能睁眼，右侧肢体偏瘫，左侧肢体自主活动，对外界认知能力差，不言语，有自主呼吸、咳嗽反应，无发热，予拔除气管插管，于4月12日转回脑外科，转入后患者神志清，不言语，维持甘露醇脱水，降压，改善脑代谢，预防感染，护胃，营养支持等治疗；4月13日停用头孢唑肟钠，拔除胃管，4月19日凌晨起患者复发热，T 38.8℃，予布洛芬对症处理后热可退但反复，查WBC 8.72×109/L、NE%80.0%，PCT 0.214 ng/mL，尿常规正常，患者感染指标不高，但仍反复发热，考虑是否可能存在导管相关感染，予拔除深静脉导管并送培养。鉴于患者发热反复，尝试中西医结合治疗，中医辨证施治。四诊时见患者面稍红，发热，濈然汗出，家属代诉患者4 d未解大便、多食，小便频而色黄，腹部按之胀满，舌红苔黄腻，脉滑数，四诊合参，辨证考虑为腑实热证，以热偏甚，予调胃承气汤加减：大黄 15 g，姜厚朴 10 g，枳实 15，芒硝 5 g，火麻仁10 g，燀苦杏仁10 g，炙甘草5 g，黄芩 5 g。 服用1剂后患者解出大量成形大便，热峰较前下降，T 37.9℃，遂予调整剂量：大黄 5 g，姜厚朴 10 g，枳实 15 g，芒硝3 g，火麻仁 10 g，苦杏仁 10 g，炙甘草 10 g，黄芩 5 g，再服1剂后患者体温降至正常，未再发热。4月22日回报，患者19日留取的血培养及导管头培养结果示金黄色葡萄糖球菌、多重耐药。

按：本案例中患者表现为发热，濈然汗出，4 d无解大便，多食，小便频而色黄，腹部按之胀满，舌红苔黄腻，脉滑数，同时存在阳明热毒内盛及腹部实证。燥热内盛，正邪斗争则发热；阳明燥热迫津外泄则濈然汗出；燥热实邪阻滞阳明，腑气壅遏则见腹胀满；阳明燥热实邪阻结则不大便数日；小便频为燥热之邪逼迫津液偏盛，色黄为热毒内盛；胃热内盛，消谷善饥则多食。辨证符合阳明腑实之证，采用通腑泄热之法，方选调胃承气汤合大承气汤加减。大黄性苦味寒，能攻积导滞，洗涤胃肠，引上热、腑实从下而出；芒硝咸寒辛苦，能泻热、软坚、润燥，软化胃肠燥屎；枳实辛而微寒，善于疏理气机；厚朴苦辛而温，利气而消除中满；四药合用，契合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以辛苦”之原则。因患者热偏盛，配伍小量黄芩苦寒清里，同时取调胃承气之意加炙甘草，王子接在《绛雪园古方选注》注解到“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也”。加一味炙甘草，可使药物在肠道中的药物作用时间延长，使热毒邪气更好地通过肠道排出体外。配伍火麻仁、杏仁取润燥滑肠之意，辅助通便泻下。诸药合用，大便得通，热毒得泻，邪去则热自退。

7 体 会

脑出血术后发热是神经外科术后常见并发症，严重影响患者的预后。其病机复杂，往往虚实夹杂，一般早期多为实证或虚实夹杂之证，早期可攻邪，但不能攻伐太过耗伤正气。中医治疗的重点在于病机的把握，当辨病、辨证相结合，灵活运用中医辨证论治的优势。通过承气汤的辨证运用，以通腑泄热法体现“急下存阴”“随证治之”的思想，将此思想运用于临床急症的治疗，可发挥中医药在急危重症中的作用。