超声诊断血友病肌肉病变进展

付 茗，张群霞

(重庆医科大学附属第二医院超声科 超声分子影像重庆市重点实验室，重庆 400010)

血友病是一种性染色体连锁隐性遗传的出血性疾病，包括血友病A凝血因子Ⅷ缺乏、血友病B凝血因子Ⅸ缺乏2种类型[1]；通常为男性发病，女性传递。血友病患者因凝血因子缺乏导致凝血功能异常，主要临床表现为肌肉和关节反复出血，可致一系列并发症，包括慢性滑膜炎、血友病性骨关节炎、关节挛缩、肌肉萎缩、假肿瘤形成、神经损害及急性筋膜间隔综合征(acute compartment syndrome, ACS)等[2]。MR检查时间长、价格昂贵，对儿童需予镇静，不适用于对血友病关节肌肉病变进行短期随访。超声检查具有实时、无创、简单、快捷、可重复性强、分辨率高等优点，且可显示滑膜活动性炎症的情况，现已广泛用于血友病关节及肌肉病变的诊断及短期随访。本文就超声在血友病肌肉病变诊断中的应用现状进行综述。

1 血友病肌肉病变概述

血友病肌肉病变主要包括反复肌肉出血、ACS、假性肿瘤形成、肌肉萎缩及骨化性肌炎等。反复肌肉出血可转变为其他肌肉病变，而后者更增加了再次发生肌肉出血的风险，形成恶性循环。早期诊断血友病患者肌肉病变非常重要，可指导临床早期干预治疗，改善患者生活质量，延缓疾病进展。

1.1 肌肉出血 血友病患者因内源性凝血功能障碍而具有出血倾向，并可反复发作，通常表现为轻微损伤即可引起肌肉出血，重症患者易自发性出血。肌肉出血常见原因：①直接损伤，如外伤、药物注射等；②间接损伤，肌肉过度使用或运动、劳动劳累；③无损伤及诱因自发性出血。常见部位为髂腰肌、腓肠肌及上肢前臂肌群。临床可表现为：①局部红肿、疼痛，部分皮肤可有瘀点、瘀斑，出血量较大或范围较广时可出现体温升高；②保护性肌痉挛，严重保护性肌痉挛可限制关节活动，患者常呈强迫体位；③神经麻痹，肌肉出血可压迫该区域穿行的神经干，神经缺血损伤导致感觉和功能障碍[3]。

1.2 ACS血友病 患者肌肉出血速度快、范围广及出血量较大时可致ACS。Donaldson等[4]提出血友病患者即使是轻微创伤也有转变为ACS的危险。Donaldson等[5]分析认为ACS的发病机制为各种原因引起筋膜室内压升高，当其大于毛细血管灌注压时，毛细血管受压、管径变窄，导致肌肉和神经供血不足进而缺血；缺血组织的毛细血管通透性增加，大量液体渗入筋膜间隔，使筋膜室压力进一步升高，毛细血管内径进一步狭窄，导致恶性循环；肌肉完全缺血超过4 h、神经干完全缺血超过12 h时可造成不可逆性损伤，表现为肌肉坏死及神经功能障碍。Hope等[6]将ACS的典型临床症状其概括为“6P”征，即感觉异常(paresthesia)、疼痛(pain)、皮肤苍白(pallor)、麻痹(paralysis)、压力增高(pressure)和无脉(pulselessness)，但出现典型 “6P”征时病变已非早期阶段，且上述临床表现具有一定主观性，特异度较低。临床常用骨筋膜室测压诊断ACS，但目前诊断标准尚未统一。

1.3 假性肿瘤形成 Libby等[7]认为血友病假性肿瘤的发生率为0.5%～2.0%，最常累及的肌肉为髂腰肌。假性肿瘤的病理特点为纤维膜包裹的血肿，包膜壁厚，且壁内可见钙化及骨化组织。由于肌肉软组织反复出血，未彻底治疗的血肿不断机化形成包裹，最终局部形成一个固定无痛、边界不清的实性占位性病变，因其与肿瘤类似，故称为假性肿瘤；常表现为无痛性、质硬且与深部组织粘连的固定包块。假性肿瘤本身并不引起疼痛，但随着其体积逐渐增大，可压迫、侵蚀局部组织，从而引起疼痛；部分位于长骨周围的假性肿瘤还可引起长骨病理性骨折，表现为病变部位突发剧痛、进行性肿胀及大量出血，影像学检查可见广泛骨质破坏。Issaivanan等[8]指出血友病假性肿瘤的并发症主要包括骨筋膜室综合征、关节屈曲挛缩、皮肤和深层组织感染或瘘道形成等。

1.4 肌肉萎缩 血友病患者因反复肌肉出血致肌肉组织缺血、横纹肌营养障碍，肌纤维进而变细或消失，肌肉体积缩小，最终导致肌肉萎缩。Frier等[9]认为肌肉萎缩的蛋白水解过程主要由肌肉细胞凋亡、泛素-蛋白酶体及溶酶体系统等共同参与。血友病所致肌肉萎缩包括因肌肉出血导致肌肉缺血的肌源性萎缩、因肌肉出血压迫神经导致的神经源性萎缩及因患者疼痛自主活动减少导致的废用性萎缩，临床主要通过肌电图、诱发电位、神经传导速度及临床肌力分级等方法诊断肌肉萎缩。

1.5 骨化性肌炎 骨化性肌炎为血友病罕见并发症，是一种良性疾病。由于肌肉反复出血形成血肿、肌肉坏死，肌肉软组织中会形成特征性异位骨增生，即骨化性肌炎，最常累及股四头肌和肱二头肌[10]。

2 超声在血友病肌肉病变的应用

随着技术的不断发展，超声已成为诊断肌肉骨骼系统疾病的主要影像学技术而广泛应用于临床。超声诊断血友病肌肉病变的优势如下：①实时动态显像，可在患者主动、被动或抗阻运动状态下实时显示肌肉形态及纹理改变，为肌肉病变提供更多有价值的信息；②可双侧对比、多关节检查；③属无创检查，操作简单、可重复性高，有利于对肌肉病变进行短期随访和疗效监测；④监测病变部位微血管形成状况，指导临床早期干预，延缓肌肉病变进展。Di Minno等[11]提出超声定点检测项目，即应用便携式超声仪随访监测血友病患者疾病活动及亚临床出血，可更加便捷、省时地指导临床管理血友病患者和调整治疗方案，并可作为物理检查评估(如血友病关节健康评分)病情的补充工具。

2.1 肌肉出血 超声检查可准确判断肌肉血肿的部位、范围，监测血肿吸收程度，指导临床制定科学的治疗方案，并对疗效进行评估和调整。Beyer等[12]发现超声诊断血友病肌肉血肿的准确率较高，并指出超声可观察肌肉血肿的康复进展情况。肌肉血肿的超声表现随病情进展而变化：新鲜血肿(血肿形成3天以内)的声阻抗由于急性炎症反应而与正常组织差异较大，超声表现为高回声、边界不清、边缘不规则；血肿形成3天以后，局部血块逐渐溶解，高回声逐渐变为低回声甚至无回声，血肿范围逐渐缩小、边界较清，部分血肿内可见少许分隔；后期局部肉芽组织形成，血肿范围进一步缩小，直至完全吸收、瘢痕组织形成，超声表现为线状高回声；若临床治疗不及时，可进展为骨化性肌炎，超声表现为强回声，即异位骨增生组织[13]。反复出血最终可致肌肉萎缩，超声表现为肌肉横截面积缩小，形态不饱满，回声不均匀，呈较多短线状强回声斑或弥漫性回声增强。肌肉出血可压迫该区域穿行的神经干，导致神经受压损伤，引起支配此区域的感觉和功能障碍。Brown等[14]发现超声可用于观察新发脊髓受压损伤，是血友病肌肉出血压迫脊髓的无创检查方法。Querol等[15]认为超声可用于监测肌肉出血后有无包裹性血肿和新生血管形成，客观评估病变进展为假性肿瘤的风险，尤其是病变部位邻近骨头时，更需超声密切监测随访。

2.2 ACS 超声检查能较全面地反映血友病患者血肿扩散导致骨筋膜室综合征时的肌肉缺血、水肿及坏死程度，提示病情严重程度，并可于临床及时干预治疗后监测疾病进展。Abdelhlim等[16]观察1例合并凝血因子抑制物的血友病A患者发生ACS的超声表现，发现患者双上肢前臂明显肿胀、肌肉出血，但未见明显局部血肿形成。刘照宏等[17]提出急性前臂ACS的超声诊断标准包括：①前臂肌肉大范围肿胀，肌纹理不清或消失，回声不均匀，筋膜间隔内见积液、血肿；②尺、桡动脉频谱呈双期单向单相波、单期单向单相波、双期双向舒张期全反向波及类静脉频谱波；③尺、桡动脉中段管腔内径缩小率≥10%；④桡、尺动脉阻力指数≥0.93。梁峭嵘等[18]对35例高度疑诊ACS患者进行彩色多普勒超声检查和小腿前室测压，发现随着小腿前室压力增高，胫前动脉彩色多普勒血流频谱形态逐渐从双期双向三相波转换为单期单向单相波，提示胫前动脉彩色多普勒血流频谱形态对小腿ACS临床分期有重要意义。

2.3 假性肿瘤形成 Ying等[19]认为超声诊断血友病假性肿瘤的优势为简单便捷、经济实用，主要用于随访观察临床治疗后血肿的进展或消退情况。Jelbert等[20]认为多普勒超声能提高诊断假性肿瘤的滋养血管血栓形成的效能。

3 展望

随着技术的改进和推广，超声临床应用进展迅速，对于诊断血友病肌肉病变具有较大潜力。超微血流成像技术能识别血流和组织运动产生的噪声，从而获得极低速血流信息[21]；其所具有的空间分辨率高、运动伪像少及高帧频成像等优点，有利于早期发现病变中的微血管形成，指导临床尽早干预治疗，延缓肌肉病变进展。CEUS采用微泡为造影剂，可提高组织对比度，用于评估组织微循环灌注[22]。超声弹性成像技术通过检测剪切波或外力作用下的剪切波速度、杨氏模量值、组织应变及应变率等参数来判断组织硬度，可定量诊断病变。Niitsu等[23]发现超声弹性成像技术在诊断肌肉病变、实时监测治疗时肌肉硬度变化及评估治疗效果等方面具有重要价值。超声弹性成像技术还可通过测量肌肉硬度评估肌肉萎缩程度，定量评估肌肉功能，与肌电图、运动分析等临床传统方法相结合，可构建和完善个体化肌肉功能评估体系，指导临床康复治疗，提高血友病患者的生活质量。目前上述超声新技术在血友病肌肉病变诊断中的研究虽然尚少，却为超声诊断血友病肌肉病变提供了方向。

综上所述，超声对诊断血友病肌肉病变、观察疾病进展、指导临床治疗及评估治疗效果具有重要价值，有助于尽早诊断血友病肌肉病变及指导临床进行干预治疗，从而延缓病情进展，改善患者生活质量。