上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南

2019-01-07陆清声王筱慧牛婷婷钟海忠王宏飞刘广钦李海燕王金萍韩文军

解放军医院管理杂志 2018年11期

陆清声，张伟，王筱慧，牛婷婷，钟海忠，刘翠，王宏飞，刘广钦，李海燕，王金萍，韩文军

(1.海军军医大学附属长海医院血管外科，上海 200433；2.海军军医大学附属长海医院呼吸科，上海 200433；3.海军军医大学附属长海医院质量管理科，上海 200433；4.海军军医大学附属长海医院，上海 200433；5.海军军医大学附属长海医院消化内科，上海 200433；6.海军军医大学附属长海医院护理部，上海 200433)

静脉血栓栓塞症(VTE)是包括下肢深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和血栓后综合征在内的一组血栓栓塞性疾病。全球范围内VTE均有较高发病率，平均发病率约为1.17‰，其中约34%表现为突发致死性PE。VTE是全球主要的致死、致残病因，也是导致医院内患者非预期死亡的重要原因。住院患者存在VTE发生的高风险，而对此类高危人群的预防比例却很低。早期对住院患者进行全面的VTE风险评估，识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。

本院于2012年加强血栓性疾病相关预防、教育和管理工作，2015年建立院内VTE防治管理体系，完善评估与防治流程，提高医、护、患协同预防的意识和能力，2016年被评为全国“血栓防治示范基地”，进一步完善VTE防治管理和质量改进，取得良好的临床效果。院内住院患者的VTE发生率，由29例/年逐年减少到6例/年，并使致死性肺栓塞降为0。2018年根据国内外学术进展、实践经验、专家共识和临床需求，修订新版《上海长海医院院内VTE预防指南》。

1 院内VTE综合防治管理体系

体系组织架构由医院防治管理组、医院防治专家组和科室防治小组组成(图1)，覆盖医院运行管理的不同层面，各个管理组在全院VTE防治管理体系中履行各自相应的职责。

1.1医院防治管理组成立以分管医疗副院长为组长，医务处、质管科、护理处及相关职能科室负责人为成员的医院VTE防治管理组。职责：①建立并完善院内VTE防治管理体系、风险评估和执行流程；②根据行业标准和国内外指南，组织制定院内VTE防治方案，并动态更新完善；③组织院内VTE防治专家组开展临床防治工作；④组织医护人员VTE防治知识培训，强化防范意识和规范化管理能力；⑤组织院内VTE防治工作的协调、督查、分析、评价、反馈，并持续改进。

1.2医院防治专家组组建以血管外科和呼吸内科为主体，VTE高风险科室如骨科、普外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、神经外科、神经内科、妇产科、肿瘤科、重症医学科、超声科、影像科等临床多学科参与的院内VTE综合防治专家组。职责：①参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工作；②组织医护人员开展VTE防治相关专科知识培训和患者宣教；③推进住院患者VTE防治，建立VTE患者会诊、转诊、抢救工作机制；④协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。

1.3科室防治小组成立临床科室VTE防治小组，由科主任任组长，主诊医师、质量督导员、护士长为组员，协同做好VTE评估和防治工作。职责包含：①制定并落实专科VTE防治管理实施方案；②组织开展专科VTE相关知识培训和患者教育；③落实专科VTE防治质量管理，定期分析VTE病例，总结经验，不断提升防治意识、能力和水平。

图1 院内VTE综合防治管理体系

2 住院患者VTE防治管理制度

医院VTE防治管理制度包括建立院内防治管理体系、制订防治工作手册、规范VTE风险评估和出血风险评估、建立急危重症处理应急预案、组织相关教育培训、开展防治效果评价与考核等，实现VTE防治全过程、个性化、精细化管理。

2.1VTE教育培训医院管理部门开展多维度、多层次、多形式的VTE教育培训，如将VTE防治管理制度及评估方法纳入新入职人员岗前培训考核；结合VTE发生案例、重点问题和诊治进展，持续开展教育培训，不断强化全院医务人员对VTE的认知，提升防范意识及规范化管理能力；履行“血栓防治示范基地”职责，开展院际学术交流，发挥资源优势，致力于提升血栓性疾病的防治管理水平。

2.2VTE预防宣教鉴于VTE的严重性及预防本身可能带来的风险，医护人员在日常医疗过程中，应重视VTE防治的宣教。对于评估存在VTE风险和出血风险的患者，医护人员应及时与患者和(或)家属进行沟通，加强VTE风险及防治相关知识的科普教育和病情告知，促进VTE预防措施的实施。

患方宣教的主要内容应包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的不良反应、VTE预防措施的正确使用等，如肢体活动、抗血栓压力袜或者间歇充气加压泵使用、药物使用相关知识等[9]。主要内容：①住院患者常存在发生VTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征(PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或复发性VTE而致残；②进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的；③VTE的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和瘀血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少(HIT)；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡[2]；④即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生。

2.3VTE事件上报院内发生的VTE事件，应通过信息平台及时向管理部门上报，便于跟进诊治结果，分析总结事件发生的原因，对VTE防治工作进行全面评价和持续改进。

2.4VTE质量监管医院将住院患者VTE预防作为医院、科室、主诊医师医疗质量评价的重要内容，对院内VTE整体防治情况定期进行分析、评价、考核，及时反馈，动态完善，持续改进。质量监管环节包括评估过程评价、预防措施评价、预防效果评价、质控关键指标管理。

2.4.1 评估过程评价包含评估的及时性、准确性、规范性等。

2.4.2 预防措施评价包含预防措施的时机把握、方法选择的合理性、健康教育落实情况等。

2.4.3 预防效果评价包含症状性VTE的发生率、致死性PE的发生率、治愈好转率、死亡率等。

2.4.4 质控关键指标管理确定住院患者VTE质控的各项关键考核指标，通过信息化质控平台进行实时数据分析、定期专项督查、讲评反馈。关键指标：①VTE风险评估率：实施VTE风险评估人数/住院患者总人数；②VTE风险评估准确率：VTE风险评估准确的患者数/接受VTE风险评估的患者总数；③中高危患者比例：VTE评估为中高危的人数/实施VTE风险评估的人数；④中高危患者预防比例：VTE中高危患者实施预防措施人数/VTE风险评估为中高危患者人数；⑤VTE诊断率：院内发生并诊断为VTE的人数/住院患者总人数；⑥PE患者死亡率：院内PE死亡人数/住院患者总人数；⑦PE患者救治成功率：治愈好转的PE患者/院内发生PE的患者总数。

3 住院患者VTE风险综合评估及预防

3.1住院患者VTE防治流程由于VTE的发生与患者接受住院治疗密切相关，本院建立完整的住院患者VTE风险综合评估及防治流程(图2)，以科学性、可操作性为原则，明确防治的范围、时限、执行、记录与归档、警示与标识等环节的具体内容。

3.1.1 VTE风险评估范围 VTE风险综合评价应覆盖所有住院患者。

3.1.2 VTE风险评估时限 ①住院患者入院24小时内进行首次评估；②手术患者(含介入手术)术后6小时内、转科患者转入6小时内应进行再次评估，外科手术后直接转入ICU的患者，由手术医师完成术后评估，转出ICU时如无特殊病情变化可以不用再次评估；③住院患者病情变化时应随时再评估。

3.1.3 VTE风险评估执行由经治医师负责具体实施住院患者VTE风险综合评估。通过登录“医生工作站”信息平台，选用“静脉血栓评估表”,按序勾选“住院患者VTE风险评估表”、“出血风险评估量表”、“VTE预防措施表”中相应的选项，得到VTE风险综合评估结果，结合评估结果和患者病情，下达预防措施医嘱。

3.1.4 VTE风险评估记录与归档 ①首次评估结果要求记录在入院记录中、预防措施记录在首次病程录诊疗计划中；②术后评估结果及预防措施记录在术后首次病程记录中；③转科评估结果及预防措施记录在转入记录中。患者出院(转科)前，由经治医师打印所有VTE风险综合评估及预防措施表单，并随住院病历归档。

3.1.5 VTE风险警示与标识住院患者VTE风险等级通过红、橙、黄、绿不同颜色动态显示在“医生工作站-患者基本信息列表”、“护理工作站-患者电子信息牌”中。护士同时依据评估结果在患者病房床头卡上做相应VTE风险等级颜色标识，并按医嘱落实相关预防措施和患者宣教。

图2 住院患者VTE综合评估及防治流程

3.2住院患者VTE风险评估统一使用住院患者Caprini评估量表(表1)[1]，按照以下步骤实施：①选择评估时限，分为首次评估、术后评估、转科评估和病情变化评估；②VTE风险因素评估，对照住院患者基本情况、现病史、既往史、辅助检查、手术情况和女性患者孕期及生育等相关因素进行逐项评分。③累加各项风险因素得分，计算总得分，明确VTE风险等级。VTE风险分为极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4)、高危(5～8分)、极高危(≥9分)五个等级。

3.3住院患者出血风险评估鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，对所有需要药物预防的住院患者应进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估，并将评估结果在病程录中详细记录。存在出血风险的患者，应禁用或慎用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等，如肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷等。必要时申请专科会诊协同诊治(表2)。

3.4住院患者VTE预防

3.4.1 VTE预防措施 ①基本预防：患者健康教育；制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水，保证有效循环血量。②药物预防：对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑药物预防。目前可选择的预防药物有低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药等[4-5]。对于长期接受药物预防的患者，应动态评估效果和潜在出血风险。③机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者，可给予机械预防，包括间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression devices, IPC)、抗血栓压力袜(anti-embolism stock, AES)和足底静脉泵(venous foot pump, VFP)等。针对VTE风险的5个等级，分别制定相对应的预防措施及实施时长，经治医师依据综合评估结果选择措施(表3)。

3.4.2 抗凝药物预防使用禁忌存在以下抗凝药物禁忌证(表4)的患者，应禁用或慎用抗凝药物。必要时申请相关专科及临床药师会诊协同诊治。

3.4.3 机械预防使用禁忌下列情况禁用间歇充气加压装置和抗血栓压力袜：①充血性心力衰竭；②下肢局部情况异常，如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

下列情况禁用间歇充气加压装置(可使用血栓压力袜)：肺水肿或下肢严重水肿，下肢深静脉血栓形成、血栓(性)静脉炎或肺栓塞。

间歇充气加压装置由于种类、规格、厂家的不同，在使用的标准、剂量、频率上有一定的差别，应参照各类产品使用说明书进行使用；如遇患者有压力袜过敏等特殊情况，应根据患者的实际情况灵活掌握以上原则，必要时请血管外科会诊。