标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的临床效果分析

姚剑清 陈江宾 王辉振 王炳祥

颅脑损伤是由暴力直接或间接作用在头部所致的一种颅脑组织损伤，患者伤后昏迷超过6小时或再次昏迷则为重型颅脑损伤，通常伤及中枢神经系统，在临床上具有较高的致残率和病死率[1]。临床上治疗重型颅脑损伤患者的常规方法是颞顶骨瓣开颅术，可以有效清除患者的脑内血肿，但由于受到骨窗限制，存在降低颅内压不够彻底、患者预后较差等问题[2]。标准大骨瓣减压术具有快速降低颅内压、彻底清除血肿和坏死脑组织等优势，近年来被广泛应用于临床且取得良好效果[3-4]。本研究将探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的临床效果，现将结果报道如下：

1 材料和方法

1.1 一般材料

选取2015年9月—2017年9月我院收治的60例重型颅脑损伤患者为研究对象，按手术方式分为参照组和研究组，每组各30例，本研究已经我院伦理委员会批准。入选标准：（1）经颅脑CT等临床检查符重型颅脑损伤诊断标准[5]的患者；（2）就诊时格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）评分小于8分者；（3）具有开颅减压手术指征，且无感染或出现休克者；（4）对本研究知情同意者；（5）无心脏、肝脏等其他重要组织脏器疾病者。参照组男19例，女11例，年龄23～67岁，平均年龄（44.21±6.57）岁；GCS评分4～8分，平均（6.31±1.18）分。研究组男21例，女9例，年龄24～66岁，平均年龄（44.15±6.68）岁，GCS评分5～8分，平均（6.29±1.21）分。两组的性别及年龄等基本资料相比均差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

参照组给予常规颞顶骨瓣开颅术治疗：取仰卧位，进行全身麻醉消毒，根据患者具体病灶及血肿位置，选择开颅位置（颞顶瓣、额颞瓣和额瓣），骨瓣大小为6 cm×8 cm，将坏死的脑组织、血肿进行彻底清除，术后引流缝合。研究组给予标准大骨瓣减压术治疗：取仰卧位，进行全身麻醉消毒，于患者颧弓上耳屏前作一切口（约1 cm），经患者耳郭延伸到顶骨正中线，到达患者前额部发际下，取大小为10 cm×15 cm的钻孔作游离骨瓣，将患者硬膜外血肿进行彻底清除；沿着患者颞前部将硬脑膜切开，暴露颞窝和蝶骨平台，将硬脑膜下及脑内血肿进行彻底清除、止血，引流后逐层缝合切口。监测所有患者术后颅内压水平，同时给予抗感染、纠正酸碱平衡紊乱等对症处理。

1.3 评价指标

使用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）对患者术后半年临床效果进行评定[6]：恢复良好-患者恢复正常生活，GOS评分为5分；中残-生活能基本自理，GOS评分为4分；重残-无法独立生活，GOS评分为3分；植物生存-长期保持植物生存状态，GOS评分为2分；死亡-GOS评分为1分。采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIH Stroke，NIHSS）评分对患者的神经功能进行评定[7]：总分为42分，分数越高则患者神经功能越差。记录患者术后脑积水、切口疝、颅内感染和癫痫等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0处理分析本研究数据，颅内压水平等计量资料用（±s）表示，组内比较应用配对t检验，组间比较则用独立样本t检验；计数资料采用%表示，应用Fisher确切检验进行两组间并发症发生率比较，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较

研究组的临床治疗效果优于参照组，差异有统计学意义（Z=2.162，P＜0.05）。详见 表1。

2.2 两组手术前后颅内压水平和NIHSS评分比较

手术前两组颅内压水平和NIHSS评分比较均差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组颅内压水平和NIHSS评分均有所下降，且研究组的下降程度大于参照组（均P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

研究组术后出现脑积水1例，并发症发生率为3.33%（1/30）；参照组术后出现脑积水3例，颅内感染2例，切口疝2例，癫痫1例，并发症发生率为26.67%（8/30）。两组患者术后并发症发生率比较差异有统计学意义（P=0.026）。

3 讨论

重型颅脑损伤在临床上具有较高的致残率和死亡率，其主要病理变化为颅内压持续性升高，且患者伴有不同程度的神经功能缺损，故临床上治疗的关键是有效降低患者颅内压、改善其神经功能[8]。常规颞顶骨瓣开颅术由于受到骨窗限制，只能行局部颅内减压，无法达到快速、彻底减压效果。近年来，标准大骨瓣减压术广泛应用于治疗颅脑损伤患者，可以起到彻底清除患者血肿、快速降低颅内压等效果[2]。

表1 两组患者临床治疗效果比较[n（%）]

表2 两组手术前后颅内压水平和NIHSS评分比较（±s）

表2 两组手术前后颅内压水平和NIHSS评分比较（±s）

研究组 30 33.02±5.57 15.92±3.04 14.760 0.000 23.71±5.39 11.18±3.42 10.751 0.000参照组 30 32.94±5.52 24.48±3.68 6.985 0.000 23.67±5.32 18.39±4.01 7.493 0.000 t值 - 0.056 9.822 - - 0.029 4.341 - -P值 - 0.956 0.000 - - 0.977 0.000 - -

本研究将参照组和研究组分别予以常规颞顶骨瓣开颅术和标准大骨瓣减压术治疗，结果显示：研究组的临床治疗效果明显优于参照组（P＜0.05）；手术后，两组颅内压水平和NIHSS评分均有所下降，且研究组的下降程度大于参照组（均P＜0.05）；研究组术后并发症发生率为3.33%，明显低于参照组的26.67%（P＜0.05）。可见相比常规颞顶骨瓣开颅术，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者具有显著降低颅内压、改善神经功能、减少并发症等优势，与郭根明等[9]的研究结果类似。常规颞顶骨瓣开颅术开颅位置主要在颞顶瓣、额颞瓣和额瓣，骨窗相对局限，加上这些骨窗较小，手术过程中清除血肿相对困难，故不能很好地将患者坏死的脑组织及血肿彻底清除，容易影响患者预后情况，降压效果也不够理想；而标准大骨瓣减压术开骨窗范围较大，手术视野比较开阔，可以充分暴露颞窝和蝶骨平台，进而能够快速有效地降低颅内压、清除血肿及坏死的脑组织，及时中止发生脑疝等不良情况，且该术式的骨窗开口位置较低，于患者颞叶底部即可进行减压操作，可以减轻对患者脑组织的损伤，促进血液回流、改善脑脊液循环，故患者预后情况更好[10-11]。陈家祥等[12]研究结果也表明标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者可以充分减压、患者预后情况较好，但要注意手术过程中重视颅底充分有效加压以及硬脑膜减张缝合。

综上所述，相比常规颞顶骨瓣开颅术，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤临床效果更佳，可以显著降低患者颅内压、改善其术后神经功能，且患者术后并发症明显减少，安全性较高。